Autores: Dres Josep M Casanova, Rafael Aguayo y Josep M Fernández-Armenteros


Claves para el diagnóstico Lesiones elementales primariasLesiones de contenido líquido (vesículas, ampollas, pústulas); Lesiones sólidas (máculas, pápulas, placas, nódulos, tumores, quistes) Lesiones elementales secundariasPérdida de tejido (erosiones, excoriaciones, úlceras); Atrofia (epidérmica, pandérmica), Descamación e hiperqueratosisCostras (melicéricas, hemorrágicas, escaras, escamocostras); Liquenificación / Forma de las lesiones (circular, anular y en diana, lineal) / Agrupación de las lesiones (herpetiforme, zosteriforme, simétrica, asimétrica) Distribución de las lesiones (áreas expuestas, áreas fotoexpuestas, palmas y plantas, grandes pliegues, áreas cubiertas, cuero cabelludo, dermatosis generalizadas)  /  PruritoTratamiento del prurito  /  Pruebas complementarias 

 

 


-El diagnóstico en dermatología se basa fundamentalmente en la lesión elemental, el color y la forma de las lesiones (“leer la piel”) y su distribución (dermatología regional).

CLAVES PARA EL DIAGNÓSTICO

En las erupciones:

-Si se trata de una dermatosis inflamatoria aguda (duración días o semanas), pensaremos en dermatosis infecciosa o tóxico-alérgica. Si es crónica (meses o años), orientará hacia dermatosis inmunoinflamatoria.

-La localización de las lesiones en zonas expuestas (cara o manos), orienta hacia causa externa (productos químicos en el trabajo o en el domicilio) o infecciones. Si las lesiones se localizan en áreas fotoexpuestas (cara -respetando el párpado superior y el triángulo submentoniano-, dorso de manos, escote) pensaremos en dermatosis fotoinducidas.

-Cuando las lesiones son generalizadas y dispersas es probable que se trate de una erupción medicamentosa, una virosis, una psoriasis en gotas, una urticaria o una sífilis.

-En pacientes atópicos o psoriásicos suele haber antecedentes familiares.

-Ante la sospecha de tiña, preguntaremos por el contacto con animales.

-Si sospechamos sarna, preguntaremos por la existencia de prurito en otros convivientes.

-Preguntaremos por la respuesta a tratamientos previos: las tiñas de la piel y las candidiasis remiten por completo tras un mes de un tratamiento antifúngico.

-La presencia de síntomas generales (fiebre, astenia, artromialgias, pérdida de peso), nos debe hacer pensar en infección o enfermedad sistémica.

-Son signos de gravedad: la presencia de nódulos, púrpura, dermatosis extensas o generalizadas o ampollas persistentes.

En caso de tumores:

-La mayoría son benignos (nevos, acrocordones, puntos rubíes y queratosis seborreicas).

-En los últimos años se ha detectado un incremento significativo de las lesiones cutáneas premalignas (queratosis actínicas) y de los carcinomas, debido a la mayor longevidad de la población y los estilos de vida al aire libre expuestos a la luz solar.

-Si el tumor es eritematoso o del color de la piel y está situado en la cara o en otra zona fotoexpuesta, se ulcera y sangra con facilidad, en un paciente mayor de 40 años, es un carcinoma (basocelular o espinocelular) mientras no se demuestre lo contrario.

-Si se localiza en mucosas (labio inferior, genitales) pensaremos en carcinoma espinocelular.

-Los carcinomas de los queratinocitos (basocelular y escamoso) son los tumores más comunes en el ser humano, tanto como el resto de tumores juntos.

-Respecto a los tumores pigmentados, debemos clasificarlos según deriven de los melanocitos (nevos o melanoma) o no (queratosis seborreica, dermatofibroma pigmentado o carcinoma basocelular pigmentado principalmente).

-Los criterios clínicos de queratosis seborreica son: edad avanzada, tacto ligeramente áspero y presencia de fisuras, tapones córneos y pseudoquistes (visibles a simple vista, pero más evidentes con la dermatoscopia).

-Los carcinomas basocelulares pigmentados se presentan en áreas fotoexpuestas de forma crónica (cara) o intermitente (parte superior del tronco) como pápulas o nódulos. Son de color negro o gris pizarra y brillantes, y contienen telangiectasias ramificadas visibles a simple vista, aunque son más evidentes a la dermatoscopia.

-Los nevos suelen aparecer en la infancia o la adolescencia, tienen la superficie lisa y brillante y una consistencia elástica característica. Para su evaluación aplicaremos la regla del ABCDE: Asimetría, Borde irregular, Color policromo o negro intenso, Diámetro > 0,5 cm y Evolución (cambios o crecimiento). La presencia de dos o más de las anteriores características nos hará pensar en atipia o malignidad. También sospecharemos malignidad en una lesión pigmentada si se ulcera, sangra, crece o produce molestias o dolor y si destaca especialmente sobre el resto de nevos (signo del “patito feo”).

-Desde el punto de vista dermatoscópico, un nevo melanocítico común se caracteriza habitualmente por un retículo pigmentado fino, difuso o parcheado, un patrón globular y simétrico o una red periférica con glóbulos centrales. El nevo clínicamente atípico suele mostrar un patrón reticular o retículo-globular, alternando con alguna área de retículo pigmentado atípico (líneas gruesas, orificios irregulares), que se difumina en la periferia. Asimismo, podemos encontrar zonas de regresión blanca y gris o azul-grisácea. En el melanoma la lesión es asimétrica y suele mostrar una combinación de patrones: retículo pigmentado atípico (grueso e irregular), retículo invertido, puntos y glóbulos de distribución irregular, zonas de regresión blanca o gris, crisálidas, velo azul-blanquecino y presencia de proyecciones radiales irregulares y pseudópodos en el borde de la lesión. Los vasos pueden ser en horquilla atípicos, puntiformes o irregulares con áreas rojo-lechosas

-Actualmente los tumores representan el 50% de las consultas en dermatología.


LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS


Lesiones de contenido líquido

1. Vesículas

-Lesiones de contenido líquido menores de 0,5 cm. Cuando se rompen dan lugar a exudación.

Agrupadas: P.ej. herpes simple, dermatitis alérgica de contacto.



Herpes simple perioral B00.1. Vesículas agrupadas en racimo en comisura bucal


Dermatitis alérgica de contacto por el tinte del cabello L23.4. Eritema, edema intenso, vesículas y exudación a las pocas horas de aplicarse un tinte negro (parafenilendiamina) en el cabello

Diseminadas: P. ej. varicela, eritema multiforme o polimorfo



Varicela B03. Erupción polimorfa. Vesículas, pústulas umbilicadas y costras


Varicela B03. Vesículas y pústulas en tronco


Eritema exudativo multiforme o polimorfo L51.9. Vesiculas en cara y zonas acras 

2. Ampollas

-Cuando miden más de 0.5 cm.

2a. Agudas

-Causa tóxico-alérgica o infecciosa: P.ej. impétigo estafilocócico, culicosis, síndrome de Stevens-Johnson/Lyell.



Impétigo estafilocócico L01.03. Ampolla fláccida de contenido purulento, erosiones y costras de progresión rápida en axila


Culicosis S30.86. Reacción ampollosa a picadura de insecto. Ampollas a tensión en brazos, asimétricas, en grupos de 3-4 elementos, de curso agudo

2b. Crónicas

-Autoinmunes.

Intraepidérmicas: Flácidas, se erosionan fácilmente. Signo de Nikolsky positivo. P.ej. pénfigo vulgar y síndrome de Lyell.

Subepidérmicas: Ampollas tensas. Signo de Nikolsky negativo. P.ej. penfigoide ampollar.



Pénfigo L10.0. Ampollas fláccidas, erosiones y costras generalizadas de curso crónico


Síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica tóxica) L51.2. Eritema generalizado, erosiones y ampollas fláccidas generalizadas que afectan piel y mucosas. Costras en semimucosa oral


Síndrome de Lyell L51.2. Eritema, ampollas fláccidas, erosiones y costras que afectan más del 30% de la superficie corporal, de curso agudo, por ingesta de antiinflamatorios


Penfigoide ampolloso L12.0. Ampollas claras a tensión (signo de Nickolsky negativo), ampollas hemorrágicas y costras sobre piel normal y eritematosa, de curso crónico, en paciente anciano

3. Pústulas

-Si el contenido es purulento. P.ej. foliculitis, acné, rosácea, tiña, candidiasis, psoriasis pustulosa.



Acné vulgar L70.0. Erupción polimorfa formada por comedones, pápulas y pústulas en áreas seborreicas


Foliculitis L95.6. Erupción monomorfa compuesta por pústulas que predominan en áreas pilosa y se forman alrededor de un pelo

Lesiones elementales sólidas

1. Máculas

Cambio de color de la piel. No son palpables

Eritematosas o violáceas: P.ej. malformación capilar ("angioma plano"), cuperosis, lupus eritematoso agudo (sistémico) y equimosis (color purpúrico).



Lupus eritematoso agudo (lupus eritematoso sistémico) M32.9. Eritema en alas de mariposa en mejillas; curso subagudo, coincidiendo con los brotes


Malformación capilar ("angioma pano") Q27.9. Lesión congénita que no se modifica con el tiempo, permanece estable


Equimosis; purpura senil D69.2; máculas purpúricas por piel senil y fragilidad capilar

Hiperpigmentadas: P.ej. cloasma, léntigo solar, lentigo maligno, pitiriasis versicolor parda, manchas café con leche



Léntigo solar L81.4. Mácula de color marón uniforme y superficie mate, estable desde hace años


Léntigo maligno (melanoma in situ) D03.9. Mácula hiperpigmentada de color marrón oscuro, casi negro, policroma, de bordes irregulares y superficie brillante. Crecimiento lento en unos años


Cloasma (melasma) L81.1. Mácula pigmentada y simétrica de bordes geográficos, que aparece con la exposición solar en primavera-verano. Actúan como favorecedores el embarazo y la ingesta de anovulatorios

Hipopigmentadas: P. ej. vitíligo, pitiriasis versicolor alba, hipopigmentación postinflamatoria



Vitiligo L80 ; máculas depigmentadas de bordes bien definidos; localizacion rodillas


Pitiriasis versicolor B36.0; máculas hipopigmentadas de bordes bien definidos y predominio en tronco

2. Pápulas

Lesiones sobreelevadas y sólidas, menores de 1 cm.

Epidérmicashiperqueratósicas, de tacto rasposo: p. ej. verrugas vulgares (infección por papilomavirus) y queratosis actíncas (lesiones premalignas de causa solar)



Verrugas vulgares o vírica B07; infección por papilomavirus; pápulas queratósicas, "rasposas" al tacto, del color de la piel; localización palma de la mano


Queratosis actínica L57.0. Pápula queratósica facial, rasposa al tacto, sobre mácula eritematosa, en paciente con fototipo claro que ha estado expuesta al sol durante mucho tiempo. Lesión premaligna 

Dérmicas, de superficie lisa, sin descamación ni vesículas. P. ej. urticaria, dermatofibroma, granuloma anular, sarcoidosis



Dermatofibroma; histiocitoma fibroso benigno D23.9; pápula de superficie lisa y consistencia firme, que se mantiene estable a lo largo de los años. Localización pierna


Sarcoidosis D86.3; infiltración por granulomas no caseificantes, "desnudos", de una cicatriz antigua

Dermoepidérmicas, eritematodescamativas, las más frecuentes. P. ej. psoriasis, liquen plano, sífilis secundaria, eczemas y tiñas



Psoriasis en gotas L40.4; pápulas eritematosas dispersas por todo el tegumento cubiertas de escamas nacaradas, más evidentes al rascado


Liquen plano L43.3; pápulas eritematovioláceas aplanadas y poligonales ("liquenoides") que pueden afectar toda la piel aunque predominan en cara ventral de muñecas y antebrazos, las cara laterales de los pies y las mucosas. Descamación menos abundante que en la psoriasis. Prurito intenso

Purpúricas: no desaparecen a la vitropresión (púrpura palpable). P. ej. vasculitis leucocitoclástica



Vasculitis leucocitoclástica L95.9; pápulas purpúricas aisladas y confuentes en las piernas; evolución autolimitada

3. Placas

Lesiones sólidas, sobreelevadas, de más de 1 cm de superficie.

Dérmicas, de superficie lisa. P. ej. urticaria, toxicodermias y morfea



Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, sin alteración epidérmica, de distribución diseminada


Morfea L94.0; placa indurada de color blanco marfileño rodeada de un halo pigmentado ("lilac ring")

Dermoepidérmicas, en las que existe eritema, inflamación dérmica y cambios epidérmicos en forma de descamación (eritematodescamativas) o vesiculas que al romperse dan lugar a exudación (eritematoexudativas). P. ej. psoriasis, lupus discoide, tiñas y eczemas.



Psoriasis en placas L40.0. Placas eritematodescamativas en miembros inferiores


Dermatitis alérgica de contacto al tinte (L23.4 ) en una peluquera; eritema y edema con formacion de vesículas y escamocostras

Habón, una variante de pápula o placa, caracterizada por ser eritematoedematosa (sin cambios epidérmicos) y evanescente (desaparecen en 24 horas), típico de la urticaria y el angioedema.



Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada


Angioedema T78.3; edema de párpados de varias horas de evolución. Puede asociarse a urticaria o ser aislado

4. Nódulos

Lesiones sólidas, semiesféricas, mayores de 1 cm.

Epidérmicos, sobreelevados, por encima del nivel de la piel. P. ej. carcinoma basocelular nodular, carcinoma espinocelular, queratoacantoma, melanoma nodular

 



Carcinoma basocelular nodular C44.11. nódulo eritematoso trasúcido y con telangiectasias


Carcinoma escamoso preauricular C44.92; nódulo indurado y ulcerado

Subcutáneosde asiento profundo, como las paniculitis (eritema nodoso), el lipoma y la sarcoidosis subcutánea

 



Eritema nodoso L52. Nódulos eritematosos, inflamatorios, dolorosos espontáneamente y a la presión, en miembros inferiores


Lipomatosis E88.2; nódulos subcutáneos, lobulados y de consistencia elástica localizados en abdomen

5. Tumores

Pápulas o nódulos con escaso o nulo componente inflamatorio perilesional.

Del color de la piel o eritematosos: p. ej. carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, nevus melanocítico intradérmico, dermatofibroma



Carcinoma basocelular nodular C44.12. Nódulo eritematoso ulcerado y con telangiectasias en aleta nasal


Nevus melanocítico intradérmico D22 ; pápula del color normal de la piel de consistencia elástica y localización facial

Pigmentados:  como el carcinoma basocelular pigmentado, las queratosis seborreicas, los dermatofibromas, los nevus melanocíticos y el melanoma.



Melanoma nodular C43.9; tumor pigmentado y ulcerado localizado en la pierna; evolución 12 meses


Carcinoma basocelular pigmentado C44.13; pápula uniformemente pigmentada de color negro en la frente. Evolución 3 años


Dermatofibroma D23.9; fibrohistiocitoma benigno; pápula pigmentada e indurada localizada en la pierna, estable desde hace años

6. Quistes

Nódulos de consistencia elástica y contenido semilíquido producido por la paredque los rodea. P. ej. quiste epidérmico, quistes de millium, hidrocistomas y quiste triquilemal o pilar.



Quiste epidérmico L72.0; nódulo de asiento dérmico, cubierto por piel normal, de consistencia elástica y crecimiento en meses o años


Quiste pilar o triquilemal L72.11; nódulo semiesférico cubierto de piel normal, de consistencia elástica situado en el cuero cabelludo. Crecimiento en meses o años. Existencia de casos familiares

 

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

 


1. Pérdida de tejido

Erosiones

-Pérdida de la epidermis por rotura de ampollas superficiales. P. ej. impétigo ampolloso y pénfigo.



Impétigo ampollar (estafilocócico) L01.03; erosiones y costras de localización axilar


Pénfigo L10.0; enfermedad autoinmne crónica por autoanticuerpos contra los desmosomas epidérmicos; erosiones dolorosas extensas y depegamiento epidérmico que simula papel de fumar mojado de varias semanas de evolución

Excoriaciones

-Pérdida de epidermis y dermis papilar. Traducen prurito intenso y rascado crónico, como en la dermatitis atópica, la sarna y en el caso de prurito secundario a la ansiedad o "excoriaciones neuróticas" lineales.



Dermatitis atópica infantil L20; excoriaciones aisladas y pápulas liquenificadas y excoriadas en parte superior de espalda y brazos


Sarna B86; excoriaciones en zonas accesibles de parte superior de la espalda; evolución 3 meses

Úlceras

-Pérdida de tejido que interesa la dermis profunda o la grasa subcutánea. P. ej. úlceras de las piernas (venosas, arteriales), mal perforante plantar, carcinomas ulcerados, úlceras genitales (sífilis, herpes simple), úlceras de decúbito en pacientes encamados o por presión de un molar, pioderma gangrenoso



Úlcera venosa L97.9; úlcera supramaleolar de bordes irregulares en paciente con insuficiencia venosa


Mal perforante plantar E11.621; ulcera neuropatica diabética; ulcera indolora en zona plantar de presión en paciente diabético


Carcinoma escamoso de lengua C02.9; nódulo ulcerado localizado en cara lateral de lengua, tercio posterior; evolución 1 año

2. Atrofia

-Adelgazamiento de alguna de las estructuras de la piel.

Epidérmica

-Produce un aspecto “apergaminado” de la piel. Como en el liquen escleroatrófico y el lupus eritematoso.



Liquen escleroatrófico L90.0; placa blanca con atrofia del epitelio vulvar y desaparición de labios menores


Lupus eritematoso cutaneo crónico L93.0; LE discoide; pápulas y placas eritematovioláceas de centro atrófico, en zonas fotoexpuestas de la cara

Pandérmica

-Por piel senil, por la aplicación continuada de un corticoide potente en la cara o los pliegues o por corticoides intralesionales o las estrías por distensión debidas al crecimiento.



Atrofia pandérmica por inyección intraarticular de corticoides L90.9 


Estrías por distensión L90.6; estrías transversales por atrofia pandérmica debidas al crecimiento, de localización lumbar

3. Descamación e hiperqueratosis

-Por aumento de la exfoliación o del grosor de la capa córnea. P. ej. psoriasis, tiña capitis, dermatitis seborreica, ictiosis, neurodermitis, dermatitis irritativa de las manos.



Psoriasis del tronco L40.2; placas eritematodescamativas, con hiperqueratosis y abundante descamamación blanco-nacarada al rascado en parte superior del tronco


Ictiosis ligada al cromosoma X Q80.0; escamas poligonales, generalizadas, adheridas, de color negruzco que respetan pliegues, palmas y plantas. Afecta únicamente varones.


Tiña capitis tonsurante B35.0; placa alopecica y descamativa en un niño. Los pelos quedan cortados a pocos mm del nacimiento


Dermatitis irritativa de contacto L24.0; dermatitis del "ama de casa"; hiperqueratosis, descamación e hiperlinealidad de las palmas de las manos por el uso repetido de jabones y detergentes en el trabajo del hogar

4. Costras

-Por desecación de exudados o sangre.

Amarillentas (“melicéricas”)

-P.ej. impétigo contagioso y eccemas sobreinfectados.



Impetigo contagioso (estreptocócico) L01.01; erosiones y costras amarillentas (melicéricas); localización brazo derecho


Eczema impetiginitzado L01.1; eczema dishidrótico sobreinfectado en un niño; eritema, edema, exudación intensa, escamocostras amarillentas y pústulas en los dedos de los pies

Hemorrágicas

-Al secarse una dermatosis ampollar como el penfigoide, por las excoriaciones por rascado de dermatosis pruriginosas como la sarna, un eczema o un prúrigo, en el centro de tumores malignos ulcerados (carcinomas basocelulares o escamosos).



Penfigoide ampolloso L12; placas urticariformes, ampollas tensas y costras hemorrágicas en antebrazos


Excoriaciones "neuroticas" L98.1; dermatitis facticia; excoriaciones lineales por rascado compulsivo; localización piernas


Carcinoma basocelular ulcerado C44.11 cubierto por una costra;  nódulo eritematoso ulcerado y costroso en sien izquierda

Escaras necróticas

-Traducen una necrosis tisular (úlceras arteriales o de decúbito, vasculitis, sepsis). Un ejemplo especial es la “tache noire”, puerta de entrada de una rickettsiosis, la fiebre botonosa mediterránea.



Vasculitis livedoide L95.0; extensa necrosis cutánea junto con áreas de livedo reticular debido a una vasculopatia trombótica


Fiebre Botonosa Mediterránea A77.0; escara necrótica en la zona de la picadura de garrapata
 

5. Liquenificación

-Engrosamiento de la piel por rascado crónico (neurodermitis y dermatitis atópica). La piel se ve descamativa y brillante, con excoriaciones y aumento de la cuadrícula normal.



Neurodermitis L28.0; liquen simple cronico; placa eritematodescamativa, brillante, con aumento del grosor de la piel, costras y liquenificación por rascado crónico; región de la nuca; prurito crónico e incoercible 


Dermatitis atópica L20; fase infantil; eczema crónico; placas de eczema liquenificado en ambos huecos poplíteos

FORMA DE LAS LESIONES

1. Circular (numular o discoide)

-Forma más habitual de las dermatosis: p.ej. psoriasis, eccema numular, lupus eritematoso discoide y fase inicial de las tiñas.

 



Psoriasis L40.2; placas eritematodescamativas circulares en tronco y brazos


Psoriasis L40.2; placas circulares eritematodescamativas, con abundante descamamación blanco-nacarada en parte superior del tronco


Eczema numular L30.0; dermatitis numular. Placas eritematosas circulares, con exudación y escamocostras amarillentas en las extremidades


Lupus eritematoso cutaneo crónico L93.0; LE discoide; pápulas y placas circulares eritematovioláceas, con atrofia central en las mejillas


Tiña corporis B35.4; placa eritematodescamativa circular, en pierna izquierda, que va creciendo en pocas semanas

2. Anulares, arciformes y “en diana”

-Muchas dermatosis cursan con lesiones anulares. Los ejemplos más típicos son las tiñas y el granuloma anular, pero también pueden cursar con lesiones anulares el lupus eritematoso subagudo, la sarcoidosis, la micosis fungoide, los eritemas figurados (eritema anular centrífugo, eritema crónico migrans de la enfermedad de Lyme, eritema giratum repens paraneoplásico, eritema necrolítico migratorio del glucagonoma) y la lepra tuberculoide, entre otros. Una forma especial es la lesión en "diana" formada por varios anillos concéntricos, en ocasiones con una ampolla central, patognomónica del eritema polimorfo.



Tiña corporis B35.4; placa eritematodescamativa con pústulas, de crecimiento anular, localizada en cara posterior del muslo y crecimiento en semanas


Granuloma anular L92.0; pápulas que se agrupan formando un a figura anular en dorso de manos; superficie lisa sin alteración epidérmica (ni descamación ni vesículas); evolución 2 años


Eritema polimorfo o multiforme L51.9; erupción formada por lesiones eritematosas circulares con vesícula central de distribución acra; lesiones en diana 

3. Lineales

-Dermatosis de causa externa (dermatitis de contacto por plantas y fotofitodermatitis, que producen lesiones eritematosas y vesiculosas que semejan latigazos).

-Fenómeno de Koebner (reproducción de la dermatosis que sufre el paciente por un traumatismo como el rascado o un corte), típico en la psoriasis, el liquen plano, las verrugas planas y el vitíligo.

-Líneas de Blaschko (líneas de progresión de las células embrionarias, similares a un dermatoma pero con remolinos en su parte proximal), lo que se observa en dermatosis congénitas como el nevus sebáceo de Jadassohn



Fotofitodermatitis L57.8; lesiones eritematosas y vesiculosas lineales en cara anterior de abdomen a las pocas horas de haberse encaramado a una higuera y posteriormente haberse expuesto al sol


Liquen plano L43.9; pápulas liquenoides que siguen un trayecto lineal tras una rascado que causó herida de la piel (fenómeno de koebner)

AGRUPACIÓN DE LAS LESIONES

1. Herpetiforme

-Vesículas o ampollas en racimo. P.ej. herpes simple y penfigoide gestationis.



Agrupación en racimo de las lesiones. Herpes simple genital A60.00, recidivante en tallo del pene


Herpes (penfigoide) gestationis O26.40; erupción pruruginosa diseminada del tercer trimestre del embarazo compuesta por placas eritematosas en forma de rosetón cubiertas de vesículas en racimo


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas sobre una placa eritematosa intercostal siguiendo la dermatoma T8-T9


Fig 74. Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas hemorrágicas, agrupadas en racimo, de localización intercostal, que siguen el dermatoma T3-T4 (paciente que recibía antiagregantes plaquetarios)

3. Simétrica

-En ambos lados, indica causa interna. P.ej. psoriasis, dermatitis atópica, lupus eritematoso, dermatomiositis.

4. Asimétrica

-Causada por un agente externo (tiñas, impétigo, verrugas y dermatitis alérgicas de contacto). Una variante de este patrón, caracterizada por una asociación irregular y zonal, con grupos de tres o cuatro elementos en determinadas áreas de la piel descubierta, es típica de las picaduras.



Picaduras de insecto S40.86; pápulas eritematoedematosas o eritematovesiculosas agrupadas de forma irregular en grupos de 3 a 5 elementos. Prurito intenso

DISTRIBUCIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES (DERMATOLOGÍA REGIONAL)

1. Áreas expuestas

-Orientan a causa externa. P.ej. por productos químicos en el trabajo como las dermatitis de contacto irritativas o alérgicas o por infecciones como las tiñas, las verrugas o el impétigo.



Dermatitis alérgica de contacto por clorhexidina L23.4; eritema y edema intensos con formacion de vesículas y exudación a las pocas horas de lavarse la cara con clorexidina

2. Áreas fotoexpuestas

-Se afecta la cara, el escote y los pabellones auriculares, pero respeta la zona subciliar y el triángulo submentoniano. P. ej. dermatosis fotosensibles (lupus eritematoso, fototoxicidad por fármacos) y tumores producidos por daño actínico.



Dermatitis fototóxica por la ingesta un AINE L56.1; eritema intenso con descamación a los 5 días de tomar ketoprofeno

3. Palmas y plantas

-Áreas expuestas sometidas a traumatismos y roce continuado, con abundante sudoración y humedad, o expuestas a agentes infecciosos. P. ej. dermatitis del ama de casa, psoriasis palmoplantar, dishidrosis, verrugas, tiña manum y tiña pedis (pie de atleta).



Psoriasis palmar L40.3; placas hiperqueratósicas circunscritas con descamación nacarada y fisuración


Tiña pedis interdigital B35.3; pie de atleta; descamación en el primer espacio interdigital de meses de evolución junto con onicomicosis

4. Grandes pliegues

-Zonas sometidas al roce, la humedad y la oclusión. P.ej. intertrigo candidiásico, tiña inguinal, psoriasis invertida, neurodermitis, eritrasma.



Intertrigo candidósico B37.2; candidiasis de los pliegues inguinales; placas eritematosas, de color rojo vivo en toda la extensión de la placa, con bordes geográficos y lesiones satélite


Tiña cruris B35.6; placa eritematodescamativa, con bordes bien definidos, de crecimiento periférico y curación central


Psoriasis de los grandes pliegues L40.6; psoriasis invertida; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue inguinal. Lesiones de psoriasis en otras localizaciones

5. Áreas cubiertas

-Las dermatosis del tronco suelen ser enfermedades de causa interna. P.ej. pitiriasis rosada, psoriasis, micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T), toxicodermia (exantema por fármacos).



Micosis fungoide C84.0; linfoma cutáneo de células T; placas eritematodescamativas muy persistentes en zona lumbar; prurito intenso

6. Cuero cabelludo

-Es asiento de dermatosis como la dermatitis seborreica, la psoriasis y la neurodermitis, así como de tumores como los quistes pilares, los nevus y las queratosis seborreicas. También se producen las alopecias (alopecia androgénica, alopecia areata o alopecia cicatricial).



Psoriasis en placas del cuero cabelludo L40.8; placas eritematoescamosas, con descamación blanco-nacarada, en la región  retroauricular y occipital


Dermatitis seborreica severa; abundante descamación amiantácea adherida a la base del pelo (falsa tiña amiantácea)


Queratosis seborreicas L82.1; pápula pigmentada de superficie fisurada y mate, de tacto rasposo (parte superior) y otra muy oscura, casi negra, de superficie lisa y brillante con tapones córneos (simula un melanoma)


Alopecia areata L63.1; área bruscamente despoblada de cabello, sin alteraciones del cuero cabelludo, aunque mantiene en su interior cabellos aislados cuya punta es más ancha que la base (pelos "peládicos")

7. Dermatosis generalizadas

-Habitualmente son de causa endógena.

a. Lesiones aisladas y dispersas por todo el tegumento «en perdigonada», p.ej. psoriasis en gotas, lues secundaria, liquen plano, pitiriasis liquenoide crónica, y exantemas medicamentosos o víricos.

b. Lesiones con afectación continua y difusa de todo el tegumento (eritrodermia). P.ej. eritrodermia psoriásica, por fámacos (carbamacepina, anticomiciales, sulfamidas, AINEs), los eczemas generalizados o el síndrome de Sezary (forma leucémica de un linfoma cutáneo de células T).



Psoriasis en gotas L40.4; brote de pápulas eritematodescamativas en espalda


Sífilis secundaria A51.39; roseola sifilítica; maculopápulas eritematosas en tronco. La erupción suele afectar palmas y plantas. Puede asociarse a cuadro pseudogripal


Eritrodermia por síndrome de Sezary C84.1;  afectación difusa y diseminada de toda la piel por un linfoma cutáneo de células T

SÍNTOMAS CUTÁNEOS: PRURITO

-Es el síntoma cutáneo más frecuente. Se define como “aquella sensación que nos obliga a rascar”.

-Se origina por la activación de terminales nerviosos por mediadores inflamatorios, neurotransmisores y neuropéptidos; esta señal es captada por terminaciones nerviosas libres, de fibras nociceptivas C desmielinizadas, situadas en la unión dermoepidérmica, que transportan la señal a la neurona sensitiva del asta posterior. Desde allí se transmite al tálamo contralateral por el fascículo espinotalámico y, finalmente, alcanzan la corteza cerebral. Comparte con el dolor algunos mecanismos moleculares y neurofisiológicos. Puede producir una importante alteración de la calidad de vida.

-En el abordaje de un paciente con prurito primero debemos comprobar si se asocia a dermatosis, principalmente picaduras, liquen plano, eczemas, neurodermitis, urticaria y algunos casos de psoriasis y tiña.

-Cuando no se aprecian las dermatosis descritas y sólo hay excoriaciones, se ha de descartar en primer lugar sarna y también enfermedad sistémica (uremia, obstrucción biliar, enfermedades neurológicas, endocrinopatías, enfermedad linfoproliferativa o neoplasias internas sólidas). Un paciente con prurito generalizado debe ser interrogado y explorado para descartar la patología referida, incluyendo las exploraciones complementarias pertinentes

-Si no se detecta dermatosis ni enfermedad sistémica lo etiquetaremos de prurito idiopático o sine materiae (probablemente psicosomático –ansiedad, depresión, transtorno obsesivo-compulsivo o delirio de parasitosis) (Yosipovitch G, 2008), aunque deberemos realizar un seguimiento prolongado. También es una causa frecuente de prurito la xerosis (sequedad cutánea).


Tratamiento del prurito

-El de la enfermedad de base (antihistamínicos para la urticaria, corticoides tópicos para el eccema, permetrina para la sarna, cremas hidratantes a discreción para la xerosis).

-Como tratamiento sintomático del prurito podemos recomendar lociones antipruriginosas (loción de calamina, loción de Schamberg, lociones mentoladas). Se recomienda, además, evitar el calor, las compresas con alcohol, la aplicación de hielo y las comidas muy calientes o picantes. En caso de piel seca, recomendaremos ducha o baños cortos con agua tibia, no muy caliente, cremas hidratantes sin perfumes a discreción y el uso de jabones poco alcalinos (Rajagopalan M, 2017).

-En los enfermos ansiosos puede asociarse un antihistamínico clásico por vía oral, con efecto sedante, un ansiolítico o bien fármacos antipsicóticos. También es importante instaurar medidas de apoyo o psicoterapia.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

-En caso de sospecha de tiña, examen microscópico directo de las escamas con hidróxido potásico al 10% (KOH) (raspar con bisturí el borde de la lesión y colocar sobre un portaobjetos con una gota de KOH y observar al microscopio) y cultivo en medio de Saboureaud

-Dermatoscopia (lupa con lente de 10 aumentos y sistema de iluminación con luz polarizada). Permite identificar los principales cromóforos de la piel, melanina y hemoglobina. Sirve como complemento diagnóstico de las lesiones pigmentadas y para el reconocimiento de diversos patrones vasculares. Combinando ambos pigmentos, se han establecido las características de una gran variedad de tumores benignos y malignos. La presencia de 2 de 3 patrones (asimetría, retículo pigmentado atípico y estructuras blanquiazules) sugiere malignidad de un determinado tumor.

-Biopsia cutánea, se considera el gold estándar del diagnóstico dermatológico

-En caso de sospecha de enfermedad sistémica (linfomas, tumores malignos) son necesarias, además de una exploración completa que descarte visceromegalias y adenomegalias, pruebas complementarias como una analítica hemática o pruebas de imagen.


Bibliografía

-Yosipovitch G, Ishiuji Y, Patel TS, Hicks MI, Oshiro Y, Kraft RA, Winnicki E, Coghill RC. The brain processing of scratching. J Invest Dermatol. 2008;128:1806-11.

-Rajagopalan M, Saraswat A, Godse K, Shankar DS, Kandhari S, Shenoi SD, Tahiliani S, Zawar VV. Diagnosis and Management of Chronic Pruritus: An Expert Consensus Review. Indian J Dermatol. 2017;62:7-17.