Autores: Dres Josep M Casanova, Rafael Aguayo y Josep M Fernández-Armenteros


Infecciones por estreptococo y estafilococo (1.Impétigo: 1a.Impétigo estreptocócico; 1b. Impétigo estafilocócico; 1c. Tratamiento del impétigo; 2. Foliculitis y forunculosis; 2a. Foliculitis, 2b Forunculosis, 2c. Tratamiento de las foliculitis y las forunculosis. 3. Erisipela y celulitis. 3a Erisipela, 3b. Celulitis, 3c. Tratamiento de la erisipelas y las celulitis) / Infecciones por corinebacterias (1. Eritrasma. Tratamiento del eritrasma, 2. Queratolisis plantar sulcatum, Tratamiento de la queratolisis plantar)/ Infecciones transmitidas por garrapatas (1. Infecciones por Rickettsias; Fiebre botonosa mediterránea. Tratamiento de la fiebre botonosa, 2. Infecciones por Borrelias: Enfermedad de Lyme. Tratamiento de la enfermedad de Lyme)

 


-La mayoría de infecciones bacterianas de la piel y los tejidos blandos están producidas por el Estafilococo Aureus y por el Estreptococo pyogenes.

-En el desarrollo de estas infecciones intervienen factores de los propios microorganismos, como las proteínas de superficie M1 y M3 del estreptococo β-hemolítico del grupo A que facilitan su adherencia y tienen propiedades antifagocíticas, o las toxinas bacterianas, como la exotoxina pirógena estreptocócica A, la toxina del shock tóxico estafilocócico-1 y la exfoliatina, causante del despegamiento epidérmico en el síndrome de la piel escaldada estafilocócica y en el impétigo. También influyen factores del huésped como la rotura de estrato córneo (barrera anatómica que dificulta la infección), la secreción glandular con acción bactericida y, en especial, el potente sistema inmune cutáneo (SIC) innato y adquirido. El SIC está formado por los péptidos antimicrobianos, los mastocitos, los macrófagos, las células de Langerhans, los linfocitos residentes y las células presentadoras de antígenos. Además es el encargado de reclutar células adicionales de la sangre como los neutrófilos y los monocitos. Las infecciones cutáneas son mucho más frecuentes y graves en pacientes inmunodeprimidos o cuando el SIC es insuficiente (lactantes, ancianos).


INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO Y POR ESTAFILOCOCO

1. Impétigo

1.1. Impétigo estreptocócico (no ampolloso, contagioso o costroso)

-Infección cutánea superficial por Streptococcus pyogenes. Afecta principalmente la epidermis

-Se presenta en forma de costras costas amarillentas ("melicéricas", del color de la miel), que se forman por la erosión y desecación de micropústulas (Hartman-Adams H, 2014).

-Las lesiones suelen localizarse en la cara (especialmente alrededor de la nariz y la boca) y las extremidades, extendiéndose rápidamente en pocos días

-Puede ser primario u originarse de manera secundaria a una picadura de insecto, un eczema, o lesiones herpéticas.

-Habitualmente se produce en niños en edad escolar

-Es muy contagioso

-Suele haber pequeños brotes epidémicos al final del verano

-Una complicación rara es la glomerulonefritis post-estreptocócica, entre 2 y 6 semanas después.




impetigo contagioso (costroso, no ampolloso) L01.01; erosiones y costras amarillentas (melicéricas), que se extienden rápidamente, de localización periorificial


impetigo contagioso (costroso, no ampolloso) L01.01; erosiones y costras amarillentas (melicéricas), que se extienden rápidamente, de localización periorificial


Impetigo contagioso (costroso, no ampolloso) L01.01; erosiones y costras amarillentas (melicéricas), que se extienden rápidamente, de localización periorificial


Impetigo contagioso (costroso, no ampolloso) L01.01; erosiones y costras amarillentas (melicéricas), que se extienden rápidamente, localziadas en la zona de la barba


Impetigo contagioso L01.01; erosiones y costras amarillentas (melicéricas), que se extienden rápidamente, de localización en raiz de muslos, en un niño de 6 meses


impetigo contagioso L01.01; pústulas iniciales localizadas en tronco

1.2. Impétigo estafilocócico o ampolloso

-Está causado por Staphylococcus aureus y su toxina exfoliatina, que produce una hendidura en la capa granulosa que da lugar a la dehiscencia y despegamiento de la epidermis.

-Se presenta como una erupción formada por ampollas flácidas, de contenido purulento, que se rompen rápidamente dando lugar a erosiones superficiales y a costras marrones

-Afecta la cara, las extremidades y los grandes pliegues y se extiende en pocas horas

-Se ve principalmente en niños recién nacidos, que suelen adquirir la infección en el hospital, y en menores de 5 años.

-Parecen quemaduras de cigarrillo

-Puede aparecer de forma primaria o como sobreinfección de una picadura, una dermatitis atópica (Salah LA, 2015) o una sarna (Romani L, 2017), facilitado por la ruptura de la barrera cutánea que significa el rascado.

-En ocasiones se produce una rara complicación, el síndrome de la piel escaldada estafilocócica, cuadro ampolloso y erosivo agudo y generalizado que representa una auténtica emergencia médica. Se debe a la diseminación hematógena de la exfoliatina que puede derivar de la colonización nasal o bien de una infección interna

-Cada vez se están detectando más estafilococos resistentes a los antibióticos comunes (Nakaminami H, 2018). Aparte de su conocida resistencia a penicilina, aparecen cepas resistentes a meticilina (MRSA) y a clindamicina, que puede adquirirse en la comunidad (CA-MRSA) o en el hospital y que tienen diferentes espectros de sensibilidad antibiótica.

-Ahora bien más del 50% de los impétigos son de etiología mixta con Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.



 Impetigo ampolloso (estafilocócico) L01.03; ampollas con pus y erosiones en axila derecha, que han evolucionado rápidamente en 2-3 días


Impetigo estafilocócico L01.03; pústulas, erosiones y costras marrones en la parte inferior del abomen, que han evolucionado rápidamente en 2-3 días


 impetigo ampolloso (estafilocócico) L01.03; micropústulas y erosiones (como "quemadura de cigarrillo") en en raiz de muslos, que han evolucionado en pocas horas


impetigo ampolloso (estafilocócico) L01.03; ampollas con pus y erosiones en axila derecha, que han evolucionado rápidamente en 2-3 días


impetigo ampolloso (estafilocócico) L01.03; ampollas, ampollas con pus y erosiones en axila, que han evolucionado rápidamente en 2-3 días

1.3. Tratamiento del impétigo

-Medidas preventivas: aislamiento cutáneo, por su elevado grado de contagiosidad. El niño no debería ir a la escuela durante 1 semana. Tampoco debería intercambiar toallas ni objetos personales

-Crema de antibiótico tópico como el ácido fusídico 2% o la mupirocina 2% cada 8 horas (últimamente se han detectado algunas resistencias a la mupirocina) durante una semana. Ambos son bactericidas frente a estreptococos y estafilococos

-Algunos estudios y meta-análisis demuestran que el tratamiento tópico con pomadas antibióticas (ácido fusídico o mupirocina) son más efectivos que placebo (Edge R, 2017) y tienen una eficacia similar o superior a los antibióticos orales (Hartman-Adams H, 2014)

-Como medidas higiénicas se recomienda ducha diaria con jabón de clorhexidina, lavado meticuloso de las manos, las uñas, las axilas y las ingles, para evitar el contagio y la autoinoculación (los antisépticos solos no son efectivos)

-Si es extenso o siguen apareciendo nuevas lesiones a les 72 horas de iniciado el tratamiento recomendamos un antibiótico sistémico durante 1 semana o hasta 3 días después de la curación de las lesiones.


Tratamiento del impétigo por estreptococo

-Amoxicilina oral, 50 mg/kg/día, repartidas en 3 dosis en el niño, o 500 mg cada 8 horas en el adulto durante 1 semana
o
-Penicilina benzatina im (50000 UI/kg en el niño, o 1,2 millones UI en el adulto en monodosis)


-Dado que la mitad de los impétigos son mixtos (por estafilocócicos y estreptocócicos), muchos expertos recomiendan de inicio un antibiótico que cubra ambas especies, ya sea por vía tópica (pomadas de mupirocina o ácido fusídico) o sistémico.


Tratamiento del impétigo por estafilococo

-Cloxacilina (30-50 mg/kg en 4 dosis en el niño o 500 mg/6 h en el adulto)

ó, si se desea cubrir los 2 microorganismos

-Amoxicilina con ácido clavulánico (50 mg/kg/día en tres tomas en el niño y 500-875/125 mg/8 h en el adulto)

ó

-Ácido fusídico, cefalosporinas resistentes a la penicilinasa (cefadroxil o cefuroxima axetilo) u otra penicilina isoxazólica.


-Cuando la evolución no sea la esperada o haya antecedentes epidemiológicos que lo recomienden se hará estudio microbiológico. La incidencia de S. Aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad (CAMRSA) en nuestro país es de un 10 a un 30%. En este caso los antibióticos de elección son la clindamicina y el trimetoprim-sulfametoxazol (Miller LG, 2015).

-Próximamente se van a comercializar las pomadas de Retapamulina al 1% (Tanus T, 2014) y la crema de Ozenoxacina al 1% (Rosen T, 2018) que de momento salvan las resistencias.


2. Foliculitis y forunculosis

2.1. Foliculitis

-Se manifiesta como una erupción monomorfa, de inicio agudo, compuesta por pústulas centradas por un pelo (Laureano AC, 2014).

-Se localizan preferentemente en zonas pilosas (cara, cuero cabelludo y piernas) y húmedas (axilas e ingles).

-Se asocia con frecuencia a discreto prurito.

-Representa la infección superficial del folículo piloso causada por S. Aureus (90%). Cuando aparecen en las piernas pueden ser secundarias a la depilación con material contaminado, aunque la mayoría de las veces se trata de una pseudofoliculitis no infecciosa, que traduce la inflamación por cuerpo extraño de un pelo incurvado (Khanna N, 2014). La pseudofoliculitis también puede verse en la zona de la barba.

-Cuando aparecen en zonas cubiertas por el bañador suelen ser por Pseudomona aeruginosa. Se da ocasionalmente en usuarios de piscinas climatizadas mal cloradas, produciendo pequeñas epidemias de foliculitis y otitis (Morand A, 2017).

-El acné se puede considerar una forma de foliculitis por Propionibacterim acnes.

-Recientemente se ha descrito una foliculitis por Pitiriosporum (también conocido como Malasezzia), el hongo saprofito responsable de la Pitiriasis versicolor, que se manifiesta como una erupción monomorfa de pápulas y pústulas pequeñas, de 1-2 mm, en el borde de implantación del pelo y la parte superior de la espalda (Prindaville B, 2018). Responde al tratamiento diario con champú de ketoconazol durante 4 semanas

-Una forma especial de foliculitis es la localizada en el cuero cabelludo, que puede dar lugar a una foliculits decalvante (ver alopecias).



Foliculitis estafilocócica A49.03; erupción monoforma compuesta por pústulas de asiento folicular en zona de la barba


Foliculitis estafilocócica A49.03; erupción monoforma compuesta por pústulas de asiento folicular en zona de la barba


Foliculitis estafilocócica A49.03; erupción monoforma compuesta por pústulas de asiento folicular en cuero cabelludo. Obsérvese la aparición de pelos emergiendo del interior de una pústula


Foliculitis estafilocócica A49.03; erupción monoforma compuesta por pápulas y pústulas de asiento folicular en piernas


Foliculitis estafilocócica A49.03; erupción monoforma compuesta por pápulas y pústulas de asiento folicular en los braços


Foliculitis estafilocócica A49.03; erupción monoforma compuesta por pápulas y pústulas foliculares en muslo


Foliculitis por pseudomona L73.91; múltiples pústulas que aparecen en la zona cubierta por el bañador


Foliculitis por pitiriosporum L73.93; múlples pústulas en parte superior de espalda


Foliculitis por corticoides tópicos L70.81; erupción monomorfa formada por pústulas de 1-2 mm después de la aplicación de una crema de corticoides. Ausencia de comedones


Pseudofoliculitis postdepilación láser L73.1; erupción compuesta por pústulas de asiento folicular y pelos incurvados intradérmicos en la zona de la axila

2.2. Forunculosis

-Representa una infección perifolicular profunda que origina un acúmulo de pus que está centrado por un folículo piloso necrótico (Ibler KS, 2014).

-Se presenta como uno o pocos nódulos eritematosos, edematosos y dolorosos en regiones pilosas (nalgas, piernas y región inguinal).

-Cuando se quita el tapón necrótico central, la lesión supura, el dolor cede y deja una fístula central.

-El agente infeccioso más común es el Staphylococcus aureus (> 90%) (El-Gilany AH, 2009), aunque en ocasiones se detectan otras bacterias causantes.

-Es una infección común con una incidencia del 0.5%. En un 10% de los casos las lesiones son recurrentes y pueden diseminarse entre los miembros de una misma familia (Shallcross LJ, 2015).

-Son más frecuentes en pacientes jóvenes aunque pueden aparecer a cualquier edad.



Forúnculo L02.92; nódulo eritematoso y doloroso, con ampolla purulenta central, situado en la región lumbar


Forúnculo L02.92; nódulo eritematoso y doloroso, con ampolla purulenta central, situado en pierna


forúnculo L02.92; nódulo eritematoso con halo inflamatorio perilesional y centro necrótico, situado en región lumbar

2.3. Tratamiento de las foliculitis y forunculosis

Foliculitis

-Para una foliculitis no complicada es suficiente con la aplicación de un antiséptico como la clorhexidina, la povidona yodada o el alcohol de 70º, cada 8-12 horas durante 5-7 días.

-Para reducir el estado de portador, y por tanto la contagiosidad de la erupción, recomendamos ducha diaria con un jabón antiséptico como la clorhexidina, extendiéndolo por las axilas, la ingle y bajo las uñas, y aplicar por la noche pomada de mupirocina 2% o de ácido fusídico al 2% en las ventanas nasales. El cuadro agudo suele remitir en una semana.

-Los pacientes con foliculitis por pitiriosporum pueden ser tratados con ketoconazol champú o solución tópica, a diario durante 4 semanas. En casos resistentes puede ensayarse el itraconazol oral, 100 mg cada 12 horas durante 1 semana.

-La foliculitis por pseudomona cede al poco tiempo de suspender el contacto con el objeto contaminado (bañeras de hidromasaje, toallas, esponjas) (Teraki Y, 2015) y limpiando la piel con un jabón desinfectante como la clorhexidina.

Forunculosis

-En las fases iniciales podemos aplicar calor local en forma de compresas húmedas para que el forúnculo “madure” y drene espontáneamente en 48-72 horas.

-Las lesiones solitarias fluctuantes, sin afectación del estado general, se recomienda tratarlas con incisión y drenaje (Stevens DL, 2014). Posteriormente es suficiente con aplicar un antiséptico tópico como la clorhexidina, la povidona yodada o el alcohol de 70º, 2-3 veces al día durante 5-7 días.

-Los pacientes con varias lesiones, sin afectación del estado general, pueden tratarse de forma empírica con cloxacilina, amoxicilina con ácido clavulánico o cefuroxima axetilo a las dosis recomendadas para el impétigo estafilocócico. Si es un área en la que predominan los MRSA adquiridos en la comunidad, los antibióticos de elección son clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol, o doxicilina (Miller LG, 2015).

-En los casos recurrentes conviene tomar una buena historia y remitir muestras para cultivo, del paciente y sus familiares. Se debe recomendar higiene rigurosa para evitar los contagios a partir de portadores, que deben ser tratados mediante mupirocina intranasal hasta la negativización de los cultivos (Ibler KS, 2014).

-En algunas regiones las cepas de S. aureus resistentes a meticilina son más comunes que las cepas sensibles, lo que hace el tratamiento más difícil.

-Los pacientes con forunculosis de manejo complicado (inmunodeprimidos o con fiebre o signos de enfermedad sistémica o con MRSA adquirido en el hospital) es mejor que sean tratados en ambiente hospitalario.


3. Erisipela y celulitis

-Ambos términos se refieren a una infección bacteriana de la dermis y cursan con placas eritematosas, edematosas, calientes y dolorosas.

-Ambas se localizan preferentemente en las piernas y con menor frecuencia en la cara o en las extremidades superiores.

-Suelen cursar con fiebre y malestar general.

-Ambas pueden dar lugar a necrosis y abscesos (Morris AD, 2008).

-En un 25% de los casos se producen recidivas en 3 años

-Hoy en día se tiende a utilizar el término de celulitis para englobar ambas enfermedades porque no siempre se pueden diferenciar.


3.1. Erisipela

-Infección no purulenta de la dermis por estreptococo β-hemolítico de los grupos A, C o G (Bläckberg A, 2015).

-Se presenta como una placa eritematosa de bordes definidos, de color rojo intenso, edematosa, dolorosa y caliente que se localiza habitualmente en las piernas y con menor frecuencia en la cara.

-Si la inflamación es intensa puede a llegar a formar ampollas y hemorragia cutánea.

-Las lesiones tienen los bordes bien delimitados.

-En muchas ocasiones se asocia a fiebre con escalofríos, náusea y malestar al comenzar la infección.

-Suele haber una puerta de entrada como son las fisuras de una tiña pedís en los espacios interdigitales de los pies (erisipelas en las piernas, mucho más frecuentes) o la piel excoriada de un eczema del conducto auditivo externo (erisipelas de la cara)

-Puede obtenerse la confirmación mediante cultivo del aspirado o de la biopsia o por serologías.

-No son raras las recidivas, de un 8-20% anual, especialmente si existe linfedema (Inghammar M, 2014).



Erisipela hemorrágica y ampollosa A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en tercio distal de la pierna


Erisipela A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en la mejilla. Aspecto de piel de naranja


Erisipela A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en la mejilla


Erisipela A46; placa eritematosa, edematosa y bien delimitada en mama izquierda, en paciente con antecedente de tumorectomía por carcinoma de mama. Obsérvese cordón de linfangitis contralateral

3.2. Celulitis

-Infección de los tejidos blandos que afecta la dermis profunda y el tejido subcutáneo (un poco más profunda que la erisipela)

-Se calcula una incidencia de 204.8 por 100.000 (Cannon J, 2018)

-Se presenta como una placa eritematosa, edematosa, dolorosa y caliente que se localiza habitualmente en la cara o las piernas

-Las placas no están tan bien definidas como las de las erisipelas (Bläckberg A, 2015)

-Cuando el tejido subcutáneo se afecta en profundidad puede dar lugar a una fascitis necrotizante, infección que puede comprometer la extremidad e incluso la vida del paciente

-Suele estar causada por estreptococo β-hemolítico (más del 70%) o por Staphylococcus aureus (alrededor del 20%). Más raramente el germen causal es una bacteria gram-negativa o un hongo

-En cerca del 50% de los casos se produce fiebre y escalofríos al inicio de la infección

-Suele haber leucocitosis, aumento de la VSG y de la PCR

-Las tasa de mortalidad es de alrededor de un 1% (Gunderson CG, 2018)

-Son factores predisponentes la edad avanzada, la obesidad, la insuficiencia venosa, el edema y la rotura de la barrera epidérmica por traumatismos, heridas o un eczema previo

-Pueden complicarse con la aparición de abscesos o necrosis. Los factores de riesgo de una celulitis complicada son la existencia de venas varicosas (OR 2.95), el linfedema (OR 2.65), la tiña pedis (OR 3.05), la obesidad (OR 2.05), la insuficiencia renal (OR 1.28), las enfermedades reumáticas (OR 2.12) y la existencia de hepatopatía (OR 1.77) (Cannon J, 2018)

-Las celulitis tienden a recidivar si coexisten factores predisponentes, en especial linfedema crónico y dermatosis que sirvan de puerta de entrada (Chlebicki MP, 2014)



Celulitis secundaria a dacriocistitis L03.90; placa eritematosa y edematosa en mejilla, de bordes mal delimitados

-Cuando se localizan en las piernas, las infecciones de tejidos blandos se deben diferenciar de los eczemas varicosos, las tromboflebitis, las reacciones graves a picadura de insecto, las paniculitis y las fascitis necrotizantes (Blumberg G, 2017)


3.3. Tratamiento de la erisipela y las celulitis

-La mayoría de pacientes no requieren hospitalización.

-En estos casos es suficiente con un tratamiento de 7-14 días con un antibiótico oral efectivo que cubra estreptococo y estafilococo sensible a meticilina (Stevens DL, 2014).


Tratamiento de la erisipela y la celulitis

-Amoxicilina con ácido clavulánico, 500-875/125 mg/8 horas, o

-Ácido fusídico 250 mg/12 horas, ó

-Cloxacilina 500 mg/6 horas, ó

-Clindamicina 300 mg/12 horas, ó

-Cefalosporinas resistentes a penicilinasa (cefadroxilo, 500 mg/12 horas, cefalexina 500 mg/12 horas o cefuroxima axetilo)


-Si sospechamos un CA-MRSA, empezaremos tratamiento empírico con clindamicina o trimetoprim-sulfametoxazol tras la toma de muestras para estudio microbiológico y (Miller LG, 2015). Ahora bien, la presencia de CA-MRSA en lesiones no purulentas es rara (Griffith ME, 2013).

-También se han de tratar las dermatosis que sirven de puerta de entrada al causar rotura de la barrera cutánea como un eczema venoso o de contacto o una tinya pedis interdigital en las piernas, o bien un eczema seborreico o una psoriasis del conducto auditivo en la cara.

-Durante la fase aguda se recomienda reposo en cama y elevar la extremidad para reducir el edema local.

-La aplicación de fomentos húmedos como el suero fisiológico o la solución de Burow sirve para reducir el dolor y secar las ampollas.

-Igualmente se pueden administrar analgésicos/antitérmicos.

-En caso de celulitis de repetición, además del tratamiento de los factores predisponentes, se recomienda el uso de antibióticos profilácticos como la penicilina V oral diaria o la inyección i.m. mensual de penicilina benzatina 1.2 millones de UI (Oh CC, 2014). Falta por determinar con precisión las dosis y la duración del tratamiento profiláctico.

-Los pacientes con afectación del estado general, inmunodeprimidos, diabéticos, con enfermedad debilitante o enfermedad hepática crónica es mejor que sean derivados al hospital ya que la celulitis suele evolucionar más tórpidamente y puede estar causada por otros microorganismos. En estos casos el tratamiento empírico se basa en la combinación de vancomicina, piperacilina y tazobactam e.v. (Stevens DL, 2014).


INFECCIONES POR CORINEBACTERIAS

1. Eritrasma

-Infección cutánea superficial por Corinebacterium minutissimum que afecta la piel intertriginosa de la región axilar e inguinal y los espacios interdigitales de los pies (más frecuentemente).

-Es más prevalente en climas cálidos y húmedos y en pacientes que van descalzos (Inci M, 2012).

-En los grandes pliegues se manifiesta como placas eritematosas o de tonalidad parduzca, ligeramente descamativas y bien delimitadas (Badri T, 2014).

-El diagnóstico se confirma mediante el examen con luz de Wood que proporciona una fluorescencia rojo coral.

-Se produce con más frecuencia en pacientes con poca higiene y en caso de hiperhidrosis.

-Tanto en los grandes pliegues corporales como en los espacios interdigitales se puede confundir con una micosis. La presencia de descamación o maceración interdigital en cerca del 50% de los casos es debida a un eritrasma (Polat M, 2015).



Eritrasma axilar L08.1; mácula parduzca de bordes geográficos, ligeramente descamativa


Eritrasma inguinal L08.1; mácula parduzca de bordes geográficos, ligeramente descamativa en cara interna de raiz del muslo


Eritrasma interdigital L08.1; descamación y mmaceración del cuarto espacio interdigital


Eritrasma interdigital L08.1; descamación y mmaceración de los espacios interdigitales

Tratamiento

-El más específico es la eritromicina. Se puede utilizar en vía tópica al 2%, en gel o solución, o por vía oral.

-También se consigue la curación con la aplicación de pomadas de mupirocina al 2% c/12h durante 2-4 semanas (Greywal T, 2017) y con claritromicina oral o con pomadas de ácido fusídico (Avci O, 2013).


2. Queratolisis plantar sulcatum

-Infección de la capa cornea de las plantas de los pies por especies de Corinebacterias o Kytococcus.

-Produce pequeñas depresiones puntiformes en el interior de una piel de aspecto macerado (de Almeida HL Jr, 2016).

-Suele asociarse a hiperhidrosis y mal olor.

-Se afectan principalmente las áreas que soportan peso (metatarsianos).

-Es más frecuente en áreas tropicales, en personas descalzas o que llevan zapatos oclusivos (soldados, marineros y atletas) y que tienen hiperhidrosis (Kaptanoglu AF, 2012).



Queratolisis plantar sulcatum L08.2; pequeñas aáreas de queratolisis deprimidas junto con hiperhidrosis y malolor


Queratolisis plantar sulcatum L08.2; pequeñas aáreas de queratolisis deprimidas junto con hiperhidrosis y malolor


Queratolisis plantar sulcatum L08.2; pequeñas aáreas de queratolisis deprimidas en una piel macerada con hiperhidrosis y malolor


Queratolisis plantar sulcatum L08.2; pequeñas aáreas de queratolisis deprimidas junto con hiperhidrosis y malolor

Tratamiento de la queratolisis plantar sulcatum

-Educación sanitaria respecto al uso de calzado oclusivo e higiene de los pies (lavado diario con agua y jabón) y utilización regular de antiperspirantes.

-Aplicación de pomada de mupirocina 2% en monoterapia, c/12h durante 3 semanas (Greywal T, 2015).

-También parece ser efectivo el tratamiento con clindamicina en gel, la eritromicina tópica, o el ácido fusídico en crema, aplicados cada 12 horas durante 3 semanas (Bristow IR, 2014).

-Cerca del 20% de los casos recidivan.


INFECCIONES TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS

1. Infecciones por rickettsias

Fiebre botonosa Mediterránea (FBM)

-Las rickettsiosis están causadas por bacterias intracelulares obligadas del género Rickettsia, principalmente transmitidas por artrópodos. Pertenece al grupo de las denominadas "fiebres manchadas". 

-La Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM) es una infección aguda causada por la Rickettsia Conorii, bacilo gramnegativo intracelular transmitido en nuestro medio por la garrapata del perro Rhipicephalus sanguineus., que actúa como principal vector y reservorio. Se distribuye principalmente por los países mediterráneos (España, Italia, Francia, Grecia, Turquía, Argelia) (Mouffok N, 2009). También se han descrito casos producido por R. conorii subsp. israelensis, en Israel, en Italia (Sicilia y Sardinia) (Colomba C, 2017) y en diferentes regiones de Portugal (Amaro M, 2003), donde es la zoonosis más prevalente (incidencia media anual 10 casos por 100.000 habitantes), predomina en varones de 50-60 años, y se produce casi exclusivamente en verano en individuos residentes en el área rural (78%) y en personas en contacto con perros (Crespo P, 2015). En España, durante el periodo de 2009-2012, la incidencia fue de 0,36 casos por 100.000, de los cuales 667 fueron hospitalizados. La mitad de los casos se dieron entre pacientes mayores de 55 años y la tasa de mortalidad fue del 0,3% (García-Magallón B, 2015).

-Suele tratarse de una entidad benigna y autolimitada, con una tríada característica consistente en fiebre, erupción generalizada y escara necrótica de inoculación.

-Después de la picadura, tras un período de incubación de 5-7 días, aparece fiebre elevada de 39-40ºC en cerca del 100% de los casos, que persiste durante 1-2 semanas, con cefalea intensa en más de la mitad de los casos, en ocasiones con signos meníngeos, malestar general, artromialgias, dolor abdominal y confusión mental. Una de las complicaciones más frecuentes es la insuficiencia renal aguda.

-Al inicio de la fiebre aparece una úlcera necrótica o tâche noire en el lugar de la picadura, que puede llegar a alcanzar más de 1 cm, rodeada de un halo violáceo (se detecta en más del 60% de los casos). Debe buscarse específicamente en todas las personas con fiebre elevada y rash, ya que es indolora. No es raro que se localice en el cuero cabelludo o detrás de las orejas y suele asociarse a adenomegalias regionales dolorosas.

-Al tercer o cuarto día de la fiebre aparece una erupción maculopapular en casi el 90% de los casos, de color rosado, que se inicia por lo general en las extremidades y posteriormente se generaliza, afectando típicamente el tronco, la cara, y palmas y plantas. En casos graves puede llegar a ser hemorrágica.

-En los casos no complicados se produce una autoresolución en unas 2 semanas.

-En los ancianos puede ser grave (25% de los casos en algunas series) y cursa con confusión, infiltrados pulmonares, edema, pérdida aguda de la audición, aumento de transaminasas, hiponatremia y trombocitopenia (Espejo E, 2019) y una mortalidad superior al 3% (Crespo P, 2015).

-Desde el punto de vista analítico se suele detectar un incremento de marcadores de inflamación aguda como VSG y PCR alteradas, además de un aumento de transaminasas, LDH y trombocitopenia.

-Se incluye en el diagnóstico diferencial de las enfermedades con fiebre y rash, incluyendo las fiebres hemorrágicas virales con trombocitopenia (Papa A, 2010).

-El diagnóstico clínico de sospecha se confirma mediante test específicos de inmunofluorescencia indirecta. Recientemente se han introducido técnicas de PCR. Se puede diagnosticar con técnicas moleculares en fases precoces y con IFA de manera retrospectiva. En un estudio realizado en Turquía se detectaron anticuerpos IgM e IgG contra R. conorii por IFA y se realizaron técnicas moleculares de PCR estándar con sondas de hibridación para la región de genes que codifican la proteina A de membrana (ompA) y la citrato sintetase (gltA) y secuenciación del DNA, detectándose una seroconversión o un incremento de 4 veces en los títulos y una PCR positiva en más del 70% de los casos (Kuloglu F, 2012).



Fiebre Botonosa Mediterránea A77.0; escara necrótica en la zona de la picadura de garrapata


Fiebre Botonosa Mediterránea A77.0; escara necrótica en la zona de la picadura de garrapata


Fiebre botonosa A77.0; erupción maculopapular generalizada


Fiebre botonosa A77.0; erupción maculopapular generalizada


Fiebre botonosa A77.0; maculopápulas eritematosas palmoplantares


Picadura de garrapata  Rhipicephalus sanguineus y sus heces

Tratamiento

-El tratamiento estándar consiste en doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7-10 días (2 mg/kg/12 horas en el niño).

-Recientemente se ha comprobado una eficacia similar con un régimen de doxiciclina 200 mg en un solo día. En un estudio prospectivo sobre 158 pacientes (11% FBM grave y 20% mayores de 65 años) se comprobó que todos los pacientes se recuperaron sin incidentes con este régimen, con desaparición de todos los síntomas en 3-4 días incluso en los pacientes ancianos (Espejo E, 2018).

-Alternativamente podemos indicar claritromicina oral 500 mg/12 horas durante 5 días, especialmente en niños y mujeres embarazadas (en niños menores de 14 años, 15 mg/kg/12h durante 5 días), con los mismos resultados que la pauta de doxiciclina (Anton E, 2015).


 

Tratamiento de la FBM

-Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7-10 días
-Niños mayorcitos 2 mg/kg/12 horas

Alternativamente

Doxiciclina 200 mg en monodosis, ó

Claritromicina 500 mg/12 horas durante 5 días, en adultos
Niños menores de 14 años 15 mg/kg/12h durante 5 días


2. Infecciones por Borrelias

Enfermedad de Lyme

-La enfermedad de Lyme es una infección de las regiones templadas del hemisferio norte. Se transmite por las garrapatas duras Ixodes Ricinus, portadora de las espiroquetas Borrelia Afzelli y Borrelia Garinii, en Europa central, del norte y del este, e Ixodes Dammani y Pacificus, portadora de Borrelia Burgdorferi, en Estados Unidos y el Canadá, lo que podría ser la causa de las diferencias clínicas a ambos lados del Atlántico. Asimismo se han descrito casos de enfermedad de Lyme en ciertas partes de Asia (Chomel B, 2015).

-Se trata de un grupo de bacterias con propiedades biológicas únicas, ya que completan su ciclo entre las garrapatas y los mamíferos, lo que requiere adaptarse a unas condiciones ambientales continuamente variables (Izac JR, 2019).

-La mayoría de casos se producen en verano, la época de mayor actividad de las garrapatas. Éstas se encuentran en zonas boscosas rurales y en zona ajardinadas urbanas, por lo que la infección predomina en personas que viven en el campo (agricultores), pero también puede verse en zonas urbanas entre jardineros, y en personas que realizan actividades al aire libre de regiones endémicas. Si se sospecha enfermedad de Lyme se ha obtener una buena historia ocupacional pero también de viajes y estilos de vida.

-Durante la infección, la bacteria migra a través de los tejidos del huésped, se adhiere a ciertas células y, en ocasiones, puede evadir la respuesta inmune. Del mismo modo, los microorganismos pueden ser destruidos por el sistema inmune innato o por el sistema inmune adaptativo, con lo que la mayoría de manifestaciones inflamatorias de la infección llegan a resolverse.

-La infección se caracteriza por tres fases con períodos de remisión entre las mismas (Steere AC, 2016).

-La primera (infección localizada precoz, fase 1) se inicia a las 3 o 4 semanas de la picadura de la garrapata. En el lugar de inoculación aparece una placa eritematosa anular expansiva, de crecimiento excéntrico, con un borde inflamatorio y duro de color rojo violáceo. Se denomina eritema crónico migrans y muchas veces se localiza alrededor de la cadera o del hombro, aunque puede aparecer en cualquier localización. Durante las siguientes semanas pueden aparecer nuevos anillos desde el centro sin que medie una nueva picadura. Con frecuencia se asocia a un cuadro pseudogripal con fiebre, cefalea y artromialgias. No es raro en niños que residen en zonas endémicas. Más del 50% de los pacientes desarrollan una verdadera artritis transitoria, asimétrica, de menos de 4 articulaciones, siendo la más frecuentemente afectada la de la rodilla. Alrededor del 10% de los pacientes desarrollan posteriormente una artritis crónica. En la variante europea, algunos casos dejan una pápula persistente que denominamos linfocitoma en el lugar de la picadura, donde previamente se había desarrollado el eritema crónico migrans.

-Si el paciente no recibe tratamiento, en un 20% de los casos comienza la segunda fase (infección diseminada precoz), más frecuente y grave en la variante americana. Se inicia al cabo de uno o dos meses y se caracteriza por invasión del sistema nervioso central (neuroborreliosis), en forma de meningoencefalitis, meningitis linfocítica aséptica o inflamación multifocal del sistema nervioso periférico. Algunos ejemplos de esta última son la neuropatía craneal, en ocasiones con parálisis de Bell, la radiculopatía, la mononeuritis multiple, la meningoradiculitis. La encefalopatía con alteración de la cognición o la memoria no es debida a neuroborreliosis, sino que forma parte de la infección general (Halperin JJ, 2017). Esta fase también se puede caracterizar por la afectación del aparato cardiovascular, con arritmias y bloqueos AV.

-La tercera fase (infección tardía), en la variante americana se caracteriza por una artritis de grandes articulaciones, en especial de la rodilla, mientras que en la variante europea aparece en el lugar de la picadura, al cabo de 8-10 años, una placa eritematoedematosa que progresivamente se vuelve violácea y atrófica, como un papel de fumar, dejando ver a su través el entramado de vasos subcutáneos (acrodermatitis crónica atrófica de Herxheimer). Las otras manifestaciones como la carditis, la queratitis, la uveítis y la artritis inflamatoria son raras en la variante europea.

-En los perros puede producir una enfermedad similar con fiebre, malestar general, cojera, adenomegalias y poliartritis en la fase aguda, así como neuroborreliosis en la fase crónica.

-Ahora bien, la enfermedad puede presentarse en cualquier fase, con cualquiera de sus manifestaciones.

-Su número sigue incrementándose. Factores ambientales como la invasión por el hombre de hábitats favorables a las garrapatas y sus huéspedes, la deforestación, los estilos de vida al aire libre y el cambio climático, que facilita la diseminación de las garrapatas y sus reservorios, han aumento el impacto de la enfermedad en humanos (Chomel B, 2015).

-En USA y en varios países del norte y del este de Europa es la enfermedad vectorial más frecuente. En Francia, entre 2011 y 2016, se registró una incidencia media anual fue de 53 casos por 100.000 habitantes, que originaron un total de 800 hospitalizaciones (aproximadamente 1.5 por 100.000, más de la mitad por neuroborreliosis) (Septfons A, 2019). En Bélgica, en el periodo de 2015-2017, fue de 97.6/100.000, representando la neuroborreliosis un 2.4/100.000 habitantes (Geebelen L, 2019). En el este de Europa la incidencia media sería de 56.3/100.000 habitantes (más de 230.000 casos al año), siendo el sur de Suecia la región con una incidencia más elevada, con 464/100.000 casos (Sykes RA, 2017). En el Reino Unido se registran unos 2.000 casos nuevos al año (Rayment C, 2018). En USA la mayoría de casos de enfermedad de Lyme ocurren en las regiones del nordeste, del Atlántico medio y en el medio-oeste superior. Entre 2008 y 2015 se registraron más de 275.000 casos (Schwartz AM, 2017).

-Debe sospecharse en todo paciente con una única lesión eritematoedematosa anular que progresa en semanas y mide más de 5 cm y que reside o ha viajado a una zona endémica. En ausencia del eritema migrans, se puede presuponer el diagnóstico en una persona que presenta síntomas articulares, musculoesqueléticos, neurológicos o cardiovasculares.

-El diagnóstico se confirma mediante serología en dos pasos; el primero un test de inmunofluorescencia de cribado (ELISA, EIA específicos) y el segundo un western blot de confirmación. Los test serológicos se consideran robustos para detectar la infección a partir de las 2 semanas (Halperin JJ, 2019).

-Ahora bien, más del 50% de los resultados positivos por ELISA resultaron ser falsos positivos (Webber BJ, 2019). En zonas endémicas, se sobreutilizaron los test serológicos para enfermedad de Lyme y los resultados positivos con frecuencia fueron malinterpretados. Ello originó sobrediagnósticos y un uso inadecuado de antibióticos. En un estudio realizado en Eslovaquia sobre más de 500 sueros positivos por ELISA, que fueron confirmados mediante detección de IgG de borrelia por EIA (17.9%) (refrendando la elevada prevalencia de IgG antiborrelia en suero) sólo se confirmaron por inmunoblot el 70% de los casos (Bušová A, 2018).

-Se está estudiando la realización de técnicas moleculares de PCR específica para detectar el ADN de la Borrelia en la biopsia de piel (Clark KL, 2013).

-Para la confirmación de la neuroborreliosis se utiliza el examen del LCR.


Tratamiento de la enfermedad de Lyme

-La prevención primaria consiste en evitar las picaduras de garrapata mediante repelentes de insectos, otras medidas de protección e inspeccionar la piel para extraer correctamente las garrapatas (ver extracción de garrapatas en el tema “Picaduras de insectos”) (Schwartz AM, 2017). También debemos evitar que las garrapatas colonicen los animales domésticos como los perros.


De primera elección (Med Lett Drugs Ther, 2016):

-Doxiciclina, 100 mg/12 horas durante 10-21 días, o

-Cefuroxima axetilo, 500 mg/12 horas durante 14-21 días, o

-Amoxicilina, 500 mg/8 horas durante 14-21 días

-Para las fases avanzadas de la enfermedad es preferible la vía endovenosa

En los niños

-Amoxicilina, 50 mg/kg divididos en 3 dosis durante 14-21 días

-Doxiciclina, 4 mg/kg divididos en 2 dosis durante 10-21 días, o

-Cefuroxima axetilo, 30 mg/kg divididos en 2 dosis durante 14-21 días sin sobrepasar las dosis por toma indicadas en el adulto


-El tratamiento precoz con doxiciclina o amoxicilina durante 2-3 semanas cura la mayoría de casos de enfermedad de Lyme y puede reducir la aparición de síntomas crónicos.

-De momento no existen todavía vacunas para humanos.


Síndrome post-tratamiento

-Se produce en un 10-20% de pacientes tratados correctamente y se caracteriza por fatiga, dolor musculoesquelético y alteraciones cognitivas que pueden durar 6 meses o más una vez finalizado el tratamiento antibiótico (Aucott JN, 2015).


Bibliografía

-Hartman-Adams H, Banvard C, Juckett G. Impetigo: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2014; 90:229-35.

-Salah LA, Faergemann J. A retrospective analysis of skin bacterial colonisation, susceptibility and resistance in atopic dermatitis and impetigo patients. Acta Derm Venereol. 2015; 95:532-5.

-Romani L, Whitfeld MJ, Koroivueta J, Kama M, Wand H, Tikoduadua L, Tuicakau M, Koroi A, Ritova R, Andrews R, Kaldor JM, Steer AC. The Epidemiology of Scabies and Impetigo in Relation to Demographic and Residential Characteristics: Baseline Findings from the Skin Health Intervention Fiji Trial. Am J Trop Med Hyg. 2017; 97:845-850.

-Nakaminami H, Sugiyama T, Okamura Y, Hanawa M, Abou M, Sawada K, Chiba Y, Kobayashi Y, Kawasaki S, Ueki T, Funatsu S, Nagatani T, Noguchi N. Comparative analysis of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolated from outpatients of dermatology unit in hospitals and clinics. J Infect Chemother. 2018. pii: S1341-321X(18)30288-5.

-Edge R, Argáez C. Topical Antibiotics for Impetigo: A Review of the Clinical Effectiveness and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2017 Feb. CADTH Rapid Response Reports.

-Miller LG, Daum RS, Creech CB, Young D, Downing MD, Eells SJ, Pettibone S, Hoagland RJ, Chambers HF; DMID 07-0051 Team. Clindamycin versus trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin infections. N Engl J Med. 2015; 372:1093-103.

-Tanus T, Scangarella-Oman NE, Dalessandro M, Li G, Breton JJ, Tomayko JF. A randomized, double-blind, comparative study to assess the safety and efficacy of topical retapamulin ointment 1% versus oral linezolid in the treatment of secondarily infected traumatic lesions and impetigo due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Adv Skin Wound Care. 2014; 27:548-59.

-Rosen T, Albareda N, Rosenberg N, Alonso FG, Roth S, Zsolt I, Hebert AA. Efficacy and Safety of Ozenoxacin Cream for Treatment of Adult and Pediatric Patients With Impetigo: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2018; 154:806-813.

-Laureano AC, Schwartz RA, Cohen PJ. Facial bacterial infections: folliculitis. Clin Dermatol. 2014; 32:711-4.

-Khanna N, Chandramohan K, Khaitan BK, Singh MK. Post waxing folliculitis: a clinicopathological evaluation. Int J Dermatol. 2014; 53:849-54.

-Morand A, Morand JJ. Pseudomonas aeruginosa en dermatologie. Ann Dermatol Venereol. 2017; 144:666-675.

-Prindaville B, Belazarian L, Levin NA, Wiss K. Pityrosporum folliculitis: A retrospective review of 110 cases. J Am Acad Dermatol. 2018; 78:511-514.

-Ibler KS, Kromann CB. Recurrent furunculosis - challenges and management: a review. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2014; 7:59-64.

-El-Gilany AH, Fathy H. Risk factors of recurrent furunculosis. Dermatol Online J. 2009; 15:16.

-Shallcross LJ, Hayward AC, Johnson AM, Petersen I. Incidence and recurrence of boils and abscesses within the first year: a cohort study in UK primary care. Br J Gen Pract. 2015; 65:e668-76.

-Pürnak S, Durdu M, Tekindal MA, Güleç AT, Seçkin D. The prevalence of Malassezia folliculitis in patients with papulopustular/comedonal acne, and their response to antifungal treatment. Skinmed. 2018; 16:99-104.

-Teraki Y, Nakamura K. Rubbing skin with nylon towels as a major cause of pseudomonas folliculitis in a Japanese population. J Dermatol. 2015; 42:81-3.

-Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59:e10-52.

-Morris AD. Cellulitis and erysipelas. BMJ Clin Evid. 2008 Jan 2;2008.

-Bläckberg A, Trell K, Rasmussen M. Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation. BMC Infect Dis. 2015;15:402.

-Inghammar M, Rasmussen M, Linder A. Recurrent erysipelas--risk factors and clinical presentation. BMC Infect Dis. 2014; 14:270.

-Gunderson CG, Cherry BM, Fisher A. Do Patients with Cellulitis Need to be Hospitalized? A Systematic Review and Meta-analysis of Mortality Rates of Inpatients with Cellulitis. J Gen Intern Med. 2018; 33:1553-1560.

-Chlebicki MP, Oh CC. Recurrent cellulitis: risk factors, etiology, pathogenesis and treatment. Curr Infect Dis Rep. 2014; 16:422.-Cannon J, Rajakaruna G, Dyer J, Carapetis J, Manning L. Severe lower limb cellulitis: defining the epidemiology and risk factors for primary episodes in a population-based case-control study. Clin Microbiol Infect. 2018; 24:1089-1094.

-Blumberg G, Long B, Koyfman A. Clinical Mimics: An Emergency Medicine-Focused Review of Cellulitis Mimics. J Emerg Med. 2017; 53:475-484.

-Griffith ME, Ellis MW. Antimicrobial activity against CA-MRSA and treatment of uncomplicated nonpurulent cellulitis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013; 11:777-80.

-Oh CC, Ko HC, Lee HY, Safdar N, Maki DG, Chlebicki MP. Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: a systematic review and meta-analysis. J Infect. 2014; 69:26-34.

-Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jun 16;(6):CD004299.

-Inci M, Serarslan G, Ozer B, Inan MU, Evirgen O, Erkaslan Alagoz G, Duran N. The prevalence of interdigital erythrasma in southern region of Turkey. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 26:1372-6.

-Badri T, Sliti N, Benmously R, Hammami H, Ben Jennet S, Mokhtar I, Fenniche S. L’érythrasma: étude de 16 cas. Tunis Med. 2014; 92:245-8.

-Polat M, Ilhan MN. The prevalence of interdigital erythrasma: a prospective study from an outpatient clinic in Turkey. J Am Podiatr Med Assoc. 2015; 105:121-4.

-Greywal T, Cohen PR. Erythrasma: A report of nine men successfully managed with mupirocin 2% ointment monotherapy. Dermatol Online J. 2017; 23. pii: 13030/qt9zh116s1.

-Avci O, Tanyildizi T, Kusku E. A comparison between the effectiveness of erythromycin, single-dose clarithromycin and topical fusidic acid in the treatment of erythrasma. J Dermatolog Treat. 2013; 24:70-4.

-de Almeida HL Jr, Siqueira RN, Meireles Rda S, Rampon G, de Castro LA, Silva RM. Pitted keratolysis. An Bras Dermatol. 2016; 91:106-8

-Kaptanoglu AF, Yuksel O, Ozyurt S. Plantar pitted keratolysis: a study from non-risk groups. Dermatol Reports. 2012; 4:e4.

-Greywal T, Cohen PR. Pitted keratolysis: successful management with mupirocin 2% ointment monotherapy. Dermatol Online J. 2015; 21. pii: 13030/qt6155v9wk.

-Bristow IR, Lee YL. Pitted keratolysis: a clinical review. J Am Podiatr Med Assoc. 2014; 104:177-82.

-Mouffok N, Parola P, Lepidi H, Raoult D. Mediterranean spotted fever in Algeria -new trends. Int J Infect Dis. 2009; 13:227-35.

-Colomba C, Trizzino M, Giammanco A, Bonura C, Di Bona D, Tolomeo M, Cascio A. Israeli Spotted Fever in Sicily. Description of two cases and minireview. Int J Infect Dis. 2017; 61:7-12.

-Amaro M, Bacellar F, França A. Report of eight cases of fatal and severe Mediterranean spotted fever in Portugal. Ann N Y Acad Sci. 2003; 990:331-43.

-Crespo P, Seixas D, Marques N, Oliveira J, da Cunha S, Meliço-Silvestre A.Mediterranean spotted fever: case series of 24 years (1989-2012). Springerplus. 2015; 4:272.

-García-Magallón B, Cuenca-Torres M, Gimeno-Vilarrasa F, Guerrero-Espejo A. Fiebre botonosa mediterránea: epidemiología en España durante el periodo 2009-2012.. Rev Esp Salud Publica. 2015; 89:321-8.

-Espejo E, Andrés M, Garcia MC, Fajardo A, Mauri M, Pérez J, Bella F. Mediterranean spotted fever in the elderly: a prospective cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019. doi:10.1007/s10096-019-03558-3.

-Papa A, Dalla V, Petala A, Maltezou HC, Maltezos E. Fatal Mediterranean spotted fever in Greece. Clin Microbiol Infect. 2010; 16:589-92.

-Kuloglu F, Rolain JM, Akata F, Eroglu C, Celik AD, Parola P. Mediterranean spotted fever in the Trakya region of Turkey. Ticks Tick Borne Dis. 2012; 3:298-304.

-Espejo E, Andrés M, Garcia MC, Fajardo A, Pérez J, Bella F. Prospective Cohort Study of Single-Day Doxycycline Therapy for Mediterranean Spotted Fever. Antimicrob Agents Chemother. 2018; 62. pii: e00978-18.

-Anton E, Muñoz T, Travería FJ, Navarro G, Font B, Sanfeliu I, Segura F. Trial of Clarithromycin for Mediterranean Spotted Fever. Antimicrob Agents Chemother. 2015; 60:1642-5.

-Chomel B. Lyme disease. Rev Sci Tech. 2015; 34:569-76.

-Izac JR, Marconi RT. Diversity of the Lyme Disease Spirochetes and its Influence on Immune Responses to Infection and Vaccination. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2019. pii: S0195-5616(19)30037-3.

-Steere AC, Strle F, Wormser GP, Hu LT, Branda JA, Hovius JW, Li X, Mead PS. Lyme borreliosis. Nat Rev Dis Primers. 2016; 2:16090.

-Halperin JJ. Neuroborreliosis. J Neurol. 2017; 264:1292-1297.

-Septfons A, Goronflot T, Jaulhac B, Roussel V, De Martino S, Guerreiro S, Launay T, Fournier L, De Valk H, Figoni J, Blanchon T, Couturier E. Epidemiology of Lyme borreliosis through two surveillance systems: the national Sentinelles GP network and the national hospital discharge database, France, 2005 to 2016. Euro Surveill. 2019; 24. doi: 10.2807/1560-7917.

-Geebelen L, Van Cauteren D, Devleesschauwer B, Moreels S, Tersago K, Van Oyen H, Speybroeck N, Lernout T. Combining primary care surveillance and a meta-analysis to estimate the incidence of the clinical manifestations of Lyme borreliosis in Belgium, 2015-2017. Ticks Tick Borne Dis. 2019; 10:598-605.

-Sykes RA, Makiello P. An estimate of Lyme borreliosis incidence in Western Europe. J Public Health (Oxf). 2017; 39:74-81.

-Rayment C, O'Flynn N. Diagnosis and management of patients with Lyme disease: NICE guideline. Br J Gen Pract. 2018; 68:546-547.

-Schwartz AM, Hinckley AF, Mead PS, Hook SA, Kugeler KJ. Surveillance for Lyme Disease - United States, 2008-2015. MMWR Surveill Summ. 2017; 66:1-12.

-Halperin JJ. Lyme neuroborreliosis. Curr Opin Infect Dis. 2019. doi: 10.1097.

-Webber BJ, Burganowski RP, Colton L, Escobar JD, Pathak SR, Gambino-Shirley KJ. Lyme disease overdiagnosis in a large healthcare system: a population-based, retrospective study. Clin Microbiol Infect. 2019. pii: S1198-743X(19)30086-2.

-Bušová A, Dorko E, Rimárová K, Diabelková J, Rovenská T, Feketeová E, Bereš M, Čellár R, Baranová Z, Kampe T, Benhatchi K. Seroprevalence of Lyme disease in Eastern Slovakia. Cent Eur J Public Health. 2018; 26 Suppl:S67-S71.

-Clark KL, Leydet B, Hartman S. Lyme borreliosis in human patients in Florida and Georgia, USA. Int J Med Sci. 2013; 10:915-31.

-No authors listed. Treatment of Lyme disease. Med Lett Drugs Ther. 2016; 58:57-8.

-Aucott JN. Posttreatment Lyme disease syndrome. Infect Dis Clin North Am. 2015; 29:309-23.