Autores: Dres Josep M Casanova, Rafael Aguayo y Josep M Fernández-Armenteros


Infecciones por virus herpes simple)(infecciones por VHS1: gingivoestomatitis, tratamiento de la primoinfección herpética, recurrencias, tratamiento de las recurrencias, eritema polimorfo, HSV neonatal, HSV en inmunodeprimidos; Infecciones por el virus varicela-zoster (varicela, prevención y tratamiento de la varicela; herpes zoster, tratamiento del herpes zoster y de la neuralgia postherpética) / Infecciones por papilomavirus (verrugas: verrugas vulgares; verrugas plantares; verrugas planas; verrugas filiformes; condilomas acuminados; tratamiento de las verrugas; tratamientos médicos y tratamientos quirúrgicos; verrugas vulgares en el niño) /  Infecciones por poxvirus: Molluscum contagiosum, tratamiento del molluscum contagiosum /  Infecciones por Coxsackie: Enfermedad mano, pie, boca /  Infecciones por parvovirus B19: Eritema infeccioso / Síndrome de Gianotti-Crosti

 



INFECCIONES POR VIRUS HERPES

-Los 3 virus herpes (HSV-1 y 2 y virus varicela-zoster, VVZ) son virus neurotropos capaces de establecer una infección latente en los ganglios sensitivos dorsales, donde permanecen de por vida en la persona que infectan. El herpes zoster representa una reactivación del VVZ latente en un ganglio sensitivo posterior y puede afectar cualquier zona del neuroaxis (Steiner I, 2018).

-El virus herpes simple (VHS) se encuentra entre los patógenos humanos más prevalentes. Se conocen 2 tipos, el VHS-1, que causa normalmente el herpes simple orofacial, y el HSV-2 responsable habitual del herpes genital.

-El HSV-1 infecta las mucosas faciales (oral, ocular y nasal) y permanece latente en las neuronas sensores de los ganglios dorsales trigéminos. Desde allí, durante los brotes, se reactiva y causa patología periférica siguiendo una vía anterógrada hasta alcanzar la piel.

-En raras ocasiones puede migrar al SNC y causar una encefalitis devastadora. No está claro si se produce por infección directa primaria de la mucosa olfatoria o por reactivación del virus del ganglio trigémino o de otras neuronas infectadas del sistema nervioso central (SNC) (Menendez CM, 2017). Del mismo modo, el HSV-1 latente en determinadas células del cerebro podría estar implicado en la patogenia de la enfermedad de Alzheimer, la demencia senil y las esquizofrenias (Itzhaki RF, 2018).

-El HSV desencadena una rápida respuesta inmune, tanto innata como adaptativa, lo cual inhibe su propia replicación y lo elimina. En este proceso tiene una especial relevancia la regulación de las células T de la inmunidad adaptativa (Zhang J, 2017).

-El VHS-2 es el responsable de la mayoría de casos de herpes genital, una de las infecciones de transmisión sexual más frecuente hoy en día. Afecta a más de 400 millones de personas en todo el mundo (Groves MJ. 2016). Se calcula que 1 de cada 6 adultos está infectado en USA (Westhoff GL, 2011), siendo más frecuente en mujeres. Aproximadamente el 22% de las mujeres embarazadas están infectadas por HSV genital (Pinninti SG, 2014), aunque muchas lo desconocen.

-Uno de los principales riesgos de las pacientes con HSV-2 embarazadas es que puede transmitirse al feto por vía transplacentaria, lo que puede dar lugar a recién nacidos de bajo peso, abortos y malformaciones congénitas (cicatrices cutáneas, daño ocular y daño neurológico que puede comprometer el desarrollo neuronal) (Harris JB, 2017). El recién nacido también puede contraer un herpes neonatal, si durante las horas del parto la madre tiene un herpes activo, por lo que se recomienda en estos casos realizar una cesárea electiva, y administrar durante todo el embarazo la profilaxis antiviral con aciclovir en mujeres con historia de herpes genital (Sauerbrei A, 2007; Groves MJ, 2016). En Holanda, un país con 17 millones de habitantes, se detectaron un total de 278 mujeres embarazadas con herpes genital durante el período de 2006 a 2011. Por otra parte más del 40% de los ginecólogos no seguían las guías que recomiendan los tratamientos supresivos durante el embarazo. Ello dio lugar a una incidencia de herpes neonatal de alrededor de 5 per 100.000 partos al año (Hemelaar SJ, 2015).

-El diagnóstico es clínico. Puede confirmarse por cultivo o bien mediante técnicas de amplificación (PCR).


1. Infección por virus herpes simple tipo 1 (VHS-1)

a) Gingivoestomatitis herpética

-Primoinfección de la mucosa oral por VHS-1, virus DNA de doble cadena. Tras el contagio, se produce la primoinfección que en más del 95% de los casos suele ser asintomática.

-Se disemina por contacto directo o por microgotas de Flügge de las secreciones de un paciente sintomático o asintomático.

-Tiene un período de incubación de 5-10 días.

-Habitualmente se presenta en niños de 1 a 5 años, pero rara vez se produce en adultos (Mohan RP, 2013).

-Cursa con fiebre elevada, anorexia, irritabilidad y odinofagia que dificulta la deglución.

-Dispersas por toda la cavidad oral se aprecian múltiples vesículas que se rompen con rapidez dando lugar a erosiones aisladas y confluyentes, muy dolorosas, de 2-5 mm, que se cubren de una pseudomembrana blanco-grisácea muy maloliente (la exploración es difícil por el dolor). Desde allí se extiende a los labios en forma de vesículas agrupadas, que en unos días se rompen dando lugar a erosiones y costras hemorrágicas.

-Se acompaña de adenopatías regionales inflamatorias y dolorosas.

-En pacientes inmunocompetentes se autorresuelve en 2-3 semanas (Aslanova M, 2018).

-Tras la infección el paciente pasa a la fase de latencia, con reactivaciones intermitentes del virus en forma de herpes labial durante toda la vida.

-Se está detectando un cambio en la epidemiologia y el comportamiento de algunos virus herpes. Está disminuyendo la incidencia global de herpes oral al tiempo que han aumentado los herpes genitales y neonatales por HSV-1 y los herpes genitales por HSV-2 tienen una duración más corta y son de menor intensidad (Marchi S, 2017). Del mismo modo se han detectado virus HSV-2 a nivel oral, transmitidos por contagio orogenital.

-El 90% de la población es seropositiva a los 35 años, y la mitad de los individuos tienen reactivaciones en forma de herpes labial.

-Se debe diferenciar de las aftas, la herpangina, la mononucleosis infecciosa, la difteria, la enfermedad de Behçet, el eritema polimorfo, la mucositis por fármacos y la candidiasis oral.



Gingivoestomatitis herpetica B00.2; úlceras orales dolorosas de 3-4 mm de diámetro, aisladas y confluyentes, en dorso de lengua y mucosa oral y labial

Tratamiento

-Lo más importante es hidratar adecuadamente al paciente, ya que la falta de ingesta en niños de esta edad lleva con facilidad a la deshidratación.

-Controlar el dolor, con analgésicos como el paracetamol y los enjuagues orales, lo que facilitara la curación de las úlceras y con ello la ingesta oral de fluidos.

-Recomendamos hospitalización de los niños que no sean capaces de beber en 24 horas, para el suplemento parenteral de fluidos.

-Administrar antivíricos como el aciclovir oral dentro de las primeras 72 horas (Goldman RD, 2016), para reducir la liberación de virus, resolver más precozmente las lesiones y permitir la ingesta de alimento y bebidas. Preferiblemente endovenoso en inmunodeprimidos.


Indicaciones

-Primoinfección herpética

-Inmunodeprimidos

Aciclovir

-200 mg/4 h durante 10 días

Valaciclovir

-1 g/12 h durante 10 días

Famciclovir

-250 mg/8 h durante 10 días


b) Herpes simple orofacial recurrente

-A pesar del desarrollo de anticuerpos neutralizantes, entre un 25 y un 40% de los pacientes infectados por VHS presenta recidivas, por lo general de menor intensidad que la infección primaria.

-Puede presentarse a cualquier edad pero es más frecuente en adultos jóvenes.

-El estrés, la exposición solar y algunos procesos febriles favorecen las recidivas.

-Tras unos pródromos en forma de quemazón, aparecen vesículas agrupadas en forma de racimo sobre una base eritematosa.

-Las vesículas se rompen fácilmente y dejan erosiones superficiales que se cubren rápidamente de costras.

-Se trata de una enfermedad contagiosa que produce dolor y escozor significativo y puede tener una incidencia negativa en la calidad de vida (Leung AKC, 2017).

-La localización más frecuente son los labios, pero puede localizarse en otras zonas de la cara e incluso fuera de ella.

-Las lesiones se autorresuelven en 8-10 días.

-Debe diferenciarse del impétigo, del herpes circinado (tiña faciei) y de la foliculitis.



Herpes simple orofacial recidivante B00.1; vesículas agrupadas en racimo en labio inferior


Herpes simple orofacial recidivante B00.1;  vesículas y pustulas que afectan de forma difusa la semimucosa de ambos labios


Herpes simple orofacial recidivante B00.1; vesículas agrupadas en racimo la región de la barba


Herpes simple orofacial recidivante B00.1; vesículas agrupadas en racimo y costras amarilentas en punta nasal


Herpes simple orofacial recidivante sobreinfectado B00.1; vesículas agrupadas en racimo y costras amarillentas (melicéricas) sobre la mandíbula derecha


Herpes simple recidivante del pezón y la aréola B00.8; vesículas agrupadas en racimo y costras hemorrágicas en el pezón y la aréola mamaria


Herpes simple ocular y queratoconjuntivis herpética recidivante B00.5; vesículas en racimo en mejilla junto con ojo rojo y úlceras corneales

Tratamiento

-Se recomienda informar al paciente sobre las características de su enfermedad y su evolución a brotes.

-Se recomiendan soluciones secantes como toques con alcohol u otra solución astringente (los antivíricos tópicos no han demostrado ser efectivos).

-Al ser una enfermedad altamente contagiosa, se debe evitar el contacto con personas no infectadas, especialmente niños.

-Los tratamientos antivíricos orales episódicos, así como los supresivos crónicos, parecen ser efectivos para reducir la frecuencia, la duración de los brotes y la liberación de virus (Chen F, 2017), aunque la mejoría clínica es muy baja (Chi CC, 2015).

-El tratamiento oral sólo está justificado en inmunodeprimidos.


c) VHS recidivante y eritema polimorfo

-Al cabo de 7-15 días de un HSV oral o genital (más raramente) puede aparecer un eritema polimorfo.

-El VHS es la causa más frecuente de eritema polimorfo recidivante y se ha detectado que algunos casos idiopáticos realmente ocurren después de episodios subclínicos de VHS.


d) VHS en inmunodeprimidos

-Infección viral más frecuente del inmunodeprimido (VIH, tratamiento inmunosupresor, neoplasias hematológicas).

-Se manifiesta en forma de erosiones y úlceras crónicas y progresivas que pueden afectar la región perioral o anogenital (también pueden verse en otras localizaciones).

-Suele formar úlceras grandes por confluencia de varias lesiones vecinas.

-El VHS persiste en las lesiones durante varios meses.

-Puede asociarse a estomatitis, esofagitis o neumonía.

Tratamiento

-Según la gravedad podemos administrar antivíricos orales o por vía endovenosa (aciclovir 5 mg/kg cada 8 horas o 750 mg/m2/d, durante 7 días).

-Con frecuencia los pacientes desarrollan resistencias.


e) VHS neonatal

-Generalmente se adquiere al pasar a través del canal de parto.

-Tras un periodo de incubación de entre 2 y 4 semanas, puede aparecer:

1) enfermedad cutaneomucosa (piel, ojos, boca); 2) enfermedad del SNC exclusivamente (aunque puede haber lesiones cutáneas en 2/3 de los casos) o 3) enfermedad diseminada, con afectación visceral multiorgánica (incluyendo cerebral en el 50-75% de los casos). La mortalidad sin tratamiento de las formas diseminadas se sitúa alrededor del 80%.

-Por otra parte, para reducir el riesgo de contagio de la madre durante el último trimestre del embarazo, recomendaremos que evite las relaciones orogenitales y, para reducir el riesgo del feto, parece recomendable realizar una cesárea, sobre todo si la madre tienen síntomas o herpes activo o libera virus durante el parto.

Tratamiento

-Consiste en aciclovir ev, 20 mg/kg/día cada 8 horas, durante 14 días en la enfermedad cutaneomucosa y durante 21 días si hay infección diseminada o encefalitis.

-A pesar del aciclovir, un número sustancial de niños con infección diseminada o encefalitis mueren o tienen secuelas neurológicas, especialmente si éste se retrasa, por lo que es necesario la detección de DNA del VHS en el tracto genital materno.


2. Infección por virus herpes simple tipo 2 (HSV-2)

(ver infecciones de transmisión sexual)


Infecciones por virus varicela-zoster

-El virus varicela-zóster (VVZ) es un alfa-herpes virus humano ubicuo que causa la varicela como primoinfección. Posteriormente se establece de forma latente en las células de los ganglios sensitivos del neuroaxis y, décadas después, se reactiva en forma herpes zóster, causando inflamación y necrosis neural y erupción cutánea vesiculosa al alcanzar la piel por vía anterógrada (Arvin AM. 1996).

-Su virión está formado por una nucleocápside rodeando el core que contiene el genoma y una doble cadena de DNA lineal formada por 125.000 bp. Una proteína tegumentaria separa la cápside del envoltorio lipídico, donde se sitúan las glicoproteínas virales mayores.

-Se trata de un virus neurotropo que puede producir graves complicaciones neurológicas. La más conocida en la neuralgia postherpética, para la cual no disponemos de medidas preventivas eficaces. Más raramente, y en especial en inmunodeprimidos, puede causar una meningoencefalitis devastadora (Steiner I, 2018), debilidad motora segmentaria, mielopatía, neuropatías craneales, síndrome de Guillain-Barré y zoster sine herpete (neuralgia sin rash vesicular dermatomal). También se ha asociado a arteritis de células gigantes (Kennedy PGE, 2018).

-La OMS recomendó la vacunación universal en 1988. En los países en los que se ha implementado se ha evidenciado una reducción del número de complicaciones graves, hospitalizaciones y muertes por varicela (Heininger U, 2006). Ahora bien, siguen habiendo reticencias respecto a su uso. Parece que el grado de inmunidad se desvanece con el tiempo y están reapareciendo brotes en grupos de edad superior (Kim JH, 2018). Además existe preocupación por la posibilidad de aumento del herpes zoster en el anciano y sobre el coste-efectividad de la vacuna, por lo que algunos países están retrasando la introducción de la misma (Varela FH, 2018). En Europa se utiliza de forma generalizada en 12 países (Spoulou V, 2018), incluyendo España.


1. Varicela

-Primoinfección por VVZ. Se produce normalmente en la infancia, antes de los 10 años (Heininger U, 2006). El 60% de los niños son seropositivos a los 4 años de edad y más del 90% lo son a los 10 años.

-Se distribuye universalmente pero es más prevalente en climas templados. Suelen verse brotes de varicela en primavera y verano.

-Se contagia por vía aérea durante la fase prodrómica y los primeros días de la erupción y posteriormente por contacto directo hasta 2 días antes de que se sequen las últimas lesiones, aunque se detecta DNA del VVZ en la orofaringe hasta 1-2 semanas después. El VVZ puede detectarse en la sangre, en el interior de los linfocitos T, desde unos 5 días antes hasta unos 4 días después de la varicela (Levin MJ, 2014).

-El período de incubación es de 10-14 días.

-Tras la penetración del virus por la vía aérea superior se produce la primera viremia. El virus infecta los linfocitos T y las células dendríticas humanas donde se produce la replicación del mismo. La infección de las células inmunes por VVZ produce una atenuación de los mecanismos anti-virales de control (Kennedy JJ, 2018), lo que permite la aparición de nuevas viremias cíclicas que son las responsables de la aparición de lesiones cutáneas diseminadas y de la infección multiorgánica. A partir de la tercera semana se desarrolla la inmunidad celular específica que es la responsable de la recuperación de la varicela. La inmunidad humoral impide las reinfecciones y las sobreinfecciones.

-La infección se inicia con pródromos leves (fiebre, malestar, artromialgias, odinofagia, tos), seguido a las pocas horas de la erupción cutánea.

-La lesión típica es la vesícula umbilicada (con depresión central) de 2-5 mm de diámetro sobre una mácula eritematosa. Evoluciona hacia pústula, que igualmente puede umbilicarse, y se seca cubriéndose de una costra.

-La erupción suele aparecer primero en la cara y el cuero cabelludo y posteriormente se extiende con rapidez de forma craneocaudal al tronco y las extremidades.

-También se suelen afectan las mucosas.

-Las lesiones van apareciendo en brotes sucesivos coincidiendo con las fases de viremia cíclica. Debido a la rápida progresión de los brotes, con ciclos de 10-12 horas de duración, la otra característica de la varicela es la existencia de lesiones en diferentes estadios de evolución (máculas-pápulas-vesículas-pústulas-costras), lo que se denomina “imagen en cielo estrellado".

-Suele haber prurito. El rascado de las lesiones contribuye a la sobreinfección bacteriana (“impetiginización”) y a las cicatrices residuales. Más raramente se producen infecciones del tejido subcutáneo.

-También pueden producirse complicaciones sistémicas que precisan ingreso hospitalario (6/100.000 casos en niños y adultos inmunocompetentes): neumonitis varicelar (se inicia a los 10-15 días del inicio y se caracteriza por una disociación clínico-radiológica, con clínica escasa pero mucha alteración radiológica); neumonía y meningitis bacterianas, varicela sistémica y diseminada y hemorragias, mucho más frecuentes en inmunodeprimidos; y complicaciones neurológicas graves: síndrome de Reye, ataxia cerebelosa, meningoencefalitis, síndrome de Guillain-Barré y trombosis cerebrales infantiles secundarias a una arteritis aguda, que producen accidentes vasculares transitorios y convulsiones isquémicas que suelen aparecer a las pocas semanas de la infección por VVZ y por lo general remiten en menos de un año (Forbes HJ, 2018). Se dan con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos. En el Reino Unido las hospitalizaciones por varicela entre 2004 y 2013 fueron de 7,6/100.000 casos, lo que representó un coste de £6.8 millones y produjo un total de 18,5 muertes al año (Hobbelen PH, 2016).

-Tras la resolución, el VVZ queda latente en un ganglio sensitivo de un nervio craneal o de la raíz dorsal o de ganglios autonómicos y puede reactivarse décadas después para producir un herpes zoster (HZ)



Varicela B01; lesión inicial, vesícula de contenido claro sobre mácula eritematosa


Varicela B01; erupción aguda compuesta por máculas, pápulas y vesículas, una de ellas umbilicada


Varicela B01; erupción aguda polimorfa de evolución craneocaudal compuesta por múltiples pápulas, vesículas, pústulas, pústlas umbilicadas y costras


Varicela B01; erupción aguda polimorfa de evolución craneocaudal con cientos de pústulas, algunas umbilicadas, y costras


Varicela B01; erupción aguda polimorfa formada por máculas, pápulas, vesículas y pústulas, algunas de las cuales presentan umbilicación y necrosis


Varicela B01; erupción aguda polimorfa formada por máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras en la cara


Varicela B01; erupción aguda polimorfa formada por máculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras. Imagen en cielo estrellado


Varicela B01; pústula y pústula umbilicada en pabellón auricular


Varicela B01; pústula y pústula umbilicada, con costra necrótica central, en pabellón auricular


Varicela B01; pústula umbilicada en cara anterior del brazo

Tratamiento

-Muchos expertos recomiendan tratamiento sintomático, ya que existen dudas acerca de la efectividad de los tratamientos antivíricos, tanto para la varicela como para sus complicaciones (González F, 2018). El tratamiento antivírico (aciclovir) por vía oral o ev está indicado en inmunodeprimidos.

-Tratamiento sintomático: Antisépticos secantes y lociones antipruriginosas 2-4 veces al día como tratamiento local y analgésicos-antipiréticos en la varicela no complicada (evitar la administración de ácido acetil salicílico, por el riesgo de síndrome de Reye).

-Realizar seguimiento de los casos adultos para descartar afectación sistémica.

-La vacuna de la varicela con virus vivo atenuado (cepa Oka) fue aprobada en USA en 1995. En los últimos años la han recibido millones de niños entre 12 y 18 meses con lo que se ha conseguido una reducción significativa del número de casos de varicela (de 2.63 casos/1.000 personas-año a 0.92 casos/1.000 personas-año durante el último decenio) y el número de hospitalizaciones y de muertes por complicaciones de la misma en un 75-85%. En España se incluye en el calendario vacunal en adolescentes que no han tenido la enfermedad. Algunos expertos recomiendan la administración universal de la vacuna en los niños, siguiendo el esquema rutinario de vacunación con 2 dosis a los 15 y 18 meses (Salleras L, 2015).


2. Herpes zóster

-Consiste en la reactivación del virus varicela-zoster que ha quedado latente en un ganglio sensitivo posterior durante la fase de viremia de la varicela. La replicación del virus en el ganglio origina necrosis neuronal e inflamación intensa que causan la fuerte neuralgia asociada.

-Factores desencadenantes como la inmunodepresión (enfermedad de Hodgkin, infección VIH), radioterapia, traumatismos o cirugía de columna, facilitan una replicación endógena del virus. El virus se propaga desde allí a la piel en sentido inverso, dando lugar a la erupción característica, siguiendo el trayecto del nervio infectado. También puede producirse por una reinfección debida a exposiciones periódicas a varicela salvaje exógena.

-Puede darse a cualquier edad aunque el 70% de los que lo padecen son mayores de 50 años.

-La incidencia global actual es de alrededor de 3,5/1.000 personas-año (2,5/1.000 en pacientes de 20-50 años y 10/1.000 entre mayores de 50).

-En caso de 2º brote, herpes zóster persistente, multimetamérico o herpes zoster diseminado debemos descartar inmunodepresión.

-Durante los 7 días en los que se detecta virus en las lesiones tiene un cierto grado de contagiosidad pero ésta es muy inferior a la de la varicela.

-Se inicia con pródromos de tipo neurítico (dolor, parestesias) en la metámera afectada. Las lesiones cutáneas suelen aparecer entre 2 y 7 días después. Se forman grupos de vesículas de contenido claro, sobre placas eritematosas, que se distribuyen de forma unilateral siguiendo una dermatoma. Las más afectadas son las áreas donde la varicela fue más intensa, en especial el tórax. Las vesículas se convierten en pústulas a los 3 días y en costras a los 10, que se desprenden en 2-3 semanas. Puede haber adenomegalias regionales dolorosas. La erupción suele ser más fuerte y persistente en ancianos y en pacientes inmunodeprimidos.

-La presencia de lesiones en la punta nasal (signo de Hutchinson), indica que está afectado el nervio nasociliar y que por tanto puede haber daño ocular.

-Cuando el VVZ infecta el ganglio geniculado de la rama sensitiva del nervio facial, produce un HZ ótico. En este caso puede haber otalgia, parálisis facial homolateral de la motoneurona inferior, erupción vesiculosa en la oreja y afectación del nervio vestibulocloclear, lo que conduce a una sordera neurosensitiva en un 10% de los pacientes y a síntomas vestibulares en el 40%. A este conjunto de síntomas también se le conoce como síndrome de Ramsay Hunt. El herpes zoster ótico es responsable de un 10% de los casos de parálisis facial. Suele ser total y se recupera por completo en sólo el 20% de los pacientes.

-La principal complicación es la neuralgia postherpética (NPH), que se manifiesta en forma de dolor siguiendo el dermatoma del HZ que persiste más de 1 mes desde la desaparición de las lesiones cutáneas o que aparece a partir de las 2 semanas de la resolución. Su duración e intensidad es muy variable. Es más frecuente y dolorosa cuanto mayor es el paciente y si se afecta alguna de las ramas de nervio trigémino. Suele remitir progresivamente en pocos meses aunque no es excepcional que persista durante años. Se calcula que un 20% de los casos de HZ mayores de 50 años tienen neuralgia postherpética y su incidencia se dobla por cada década que pasa, mientras que es rara en pacientes jóvenes (Kowalsky DS, 2018). El dolor puede ser muy intenso y afectar la calidad de vida.

-El VVZ se puede reactivar subclínicamente. La detección del DNA del VVZ en la orofaringe, en la saliva o en las células mononucleares de sangre periférica, de su RNA y/o sus proteínas permitiría detectar el zoster sine herpete (dolor neurálgico crónico siguiendo un dermatoma en ausencia de lesiones cutáneas) (Levin MJ, 2014). Asímismo, se podría detectar la causa de algunos síndromes neurológicos cuando no se dispone de LCR, como la parálisis de Bell, síndromes de dolor atípicos, trombosis cerebrales infantiles secundarias a una arteritis aguda, que producen accidentes vasculares transitorios y convulsiones isquémicas que suelen aparecer a las pocas semanas de la infección por VVZ y por lo general remiten en menos de un año (Forbes HJ, 2018). Estas complicaciones se dan con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos, especialmente con HZ oftálmico, y van precedidas en muchos casos de la parálisis de un par craneal (Hoshino T, 2018).

-Las hospitalizaciones por herpes zoster en el Reino Unido fueron de 8,8 casos/100.000 habitantes/año, lo que representó un total de 41.780 días de hospitalización con unos costes hospitalarios de £13.0 millones y una mortalidad de 160 casos/año. Todos estos casos serían potencialmente prevenibles por la vacuna de HZ (Hobbelen PH, 2016).

-Con la introducción de la vacuna, debido a que se produce un desvanecimiento de la inmunidad con el tiempo y la falta del refuerzo inmunológico por la falta de contacto con la varicela salvaje, se espera un incremento de los casos de herpes zóster (Talbird SE, 2018). Este incremento se ha detectado ya en niños no vacunados que desarrollaban la varicela después de los 2 años (RR = 2.31 a los 4 años de seguimiento, P < 0.001) (Wen SY, 2015).



Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas que siguen el dermatoma C3-4


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas que siguen el dermatoma C7-8; disposición zosteriforme


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas que siguen el dermatoma C7-8; disposición zosteriforme (continuación de la anterior)


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas sobre placa eritematosa que cubre la 2a rama del trigémino. Obsérvese discreta paresia facial


Herpes zóster B02; erosiones cubiertas de membrana blanquecina en el paladar del paciente anterior. Obsérvese discreta paresia facial


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas sobre placa eritematosa que cubre la primera rama del trigémino


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas arracimadas sobre placa eritematosa que cubre la 3a rama del trigémino


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas localizadas sobre el dermatoma C3-4;  disposición zosteriforme, evolución cura en 2-3 semanas


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas sobre una placa eritematosa intercostal siguiendo la dermatoma T8-T9


Herpes zóster B02; lesiones vesiculosas y hemorrágicas de localización intercostal, que siguen el dermatoma T3-T4 , en paciente que tomaba antiagregantes

Tratamiento

-En un paciente joven y sano se limita a la administración de analgésicos en relación a la intensidad del dolor y a la aplicación de compresas húmedas con soluciones secantes. Los antivíricos tópicos (aciclovir) no son efectivos.

-El tratamiento antivírico sistémico se recomienda en pacientes inmunocomprometidos y en inmunocompetentes con complicaciones oftálmicas o de edad superior a los 65 años. Para ello disponemos de análogos de los nucleósidos anti-DNA polimerasa viral que dependen de la timidin-cinasa para su activación como son el aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir (Andrei G, 2013). En múltiples ensayos clínicos se ha demostrado que la administración de estos fármacos reduce el número de lesiones en unos 2 días y el dolor agudo. Para que sean efectivos debe iniciarse en las primeras 72 horas desde la aparición de las vesículas. Se están ensayando nuevos fármacos como los inhibidores de la helicasa-primasa y los profármacos de la guanosina acíclica.

-Para el tratamiento de la neuralgia post-herpética existen diversos tratamientos tópicos, como los parches de lidocaína al 5% y la capsaicina al 8% cada 8 horas, y orales como combinaciones de analgésicos, la gabapentina y la pregabalina y los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), que han demostrado ser efectivos, aunque el 15% de los pacientes continúan con dolor a los 2 años. En pacientes con dolor intratable puede estar indicada la metilprednisolona intratecal.

-No existe suficiente evidencia que justifique el uso de los antivíricos orales en la prevención de la neuralgia posherpética (Johnson RW, 2014) (la FDA no los ha aprobado para este uso).


Indicaciones

Pacientes mayores de 65 años
Herpes zóster oftálmico
Inmunodeprimidos

Aciclovir

800 mg/4 h durante 7 días

Valaciclovir

1 g/8 h durante 7 días

Famciclovir

250 mg/8 h durante 7 días
o
750 mg/24 h durante 7 días


-Parece que la mejor estrategia para la reducción de la incidencia del HZ y de la neuralgia post-herpética es la vacunación. La vacuna del HZ ha reducido la intensidad del herpes zóster y la prevalencia de la neuralgia en cerca de un 95%, en mayores de 60 años (Kim SR, 2014). Existe una vacuna con virus vivos atenuados para adultos mayores de 50 años para reforzar la inmunidad celular específica (Andrei G, 2013) y otra recombinante que contiene el antígeno glicoproteína E y un sistema coadyuvante AS01B, aprobada en los EE.UU., Europa, Japón, Canada y Australia en adultos mayores de 50 años, indicada especialmente para inmunodeprimidos (Syed YY, 2018). Ahora bien, la vacuna del HZ por ahora se utiliza muy poco.


INFECCIONES CUTÁNEAS POR PAPILOMAVIRUS HUMANOS (PVH)

-Los PVH pertenecen a la familia de los Papilomaviridae. Son pequeños DNA virus circulares con tropismo por las células basales del epitelio escamoso. Su genoma, de 18 kb de longitud, codifica 9 proteínas denominadas E (early) y L (late). Los genes del grupo E se expresan más precozmente y son los responsables de la codificación de las proteínas que intervienen en la replicación y transcripción del DNA del virus. No contienen envoltorio y tienen una estructura icosaédrica, con 72 capsómeros que forman su cubierta superficial.

-Se han caracterizado hasta el momento 205 genotipos diferentes (65 α-papilomavirus, 51 β-papilomavirus, 84 γ-papilomavirus y 4 µ-papilomavirus) (Harden ME, 2017).


Género

-2,4,27,57
-3,10,18
-6,11
-16,18,31,33,45 (otros)

Genotipo

Enfermedad asociada

α-PVH

-Verrugas vulgares
-Verrugas planas
-Condilomas acuminados
-Neoplasia intraepitelial
(CIN, PIN, VIN)

β-PVH

Múltiples genotipos

Epidermodisplasia verruciforme

¥-PVH

60,65

Otras verrugas víricas

µ-PVH

1

Verrugas plantares

 


-Son los responsables de los distintos tipos de verrugas, hiperproliferaciones benignas muy frecuentes y de distribución universal, que pueden aparecer sobre la piel queratinizada (verrugas vulgares, planas, filiformes, plantares) y la no queratinizada de las mucosas (condilomas).

-Las verrugas y los condilomas son infecciones transitorias por PVH. Suelen autoinvolucionar a los 2-4 años por efecto de la inmunovigilancia y el estímulo de las células de la inmunidad innata (de la que forman parte los queratinocitos) y la inmunidad adaptativa, aunque un 10-20% persisten por el desarrollo de tolerancia.

-Algunos genotipos (denominados PVH de alto riesgo) tienen capacidad oncogénica y son el agente etiológico de varios tipos de cánceres humanos orofaríngeos y anogenitales (pene, ano, cérvix, vagina) (Harden ME, 2017), en los que también están implicados los genes E.

-Las infecciones por PVH de alto riesgo poseen estrategias de inmunoevasión. Son capaces de producir infección persistente y una desregulación de la expresión genética en las células del huésped. Pueden persistir en forma de microlesiones productivas o de modo subclínico en un estado verdaderamente latente (Doorbar J, 2018). Tras infectar los queratinocitos basales, suprimen la inmunidad durante unos años y persisten gracias a una interferencia activa de los mecanismos de la inmunidad innata y adquirida de los queratinocitos. Para ello utilizan proteínas codificadas por su genoma viral y explotan algunas proteínas celulares que bloquean señales de las vías del sistema inmunitario, con lo que se altera la producción de interferón y citocinas proinflamatorias y la atracción de células inmunes. Además son capaces de evitar la muerte de las células infectadas interfiriendo con la presentación de antígenos a los linfocitos T citotóxicos (Tummers B, 2015). La expresión de los genes precoces del virus causa una desregulación e inestabilidad genómica en las células basales epiteliales que contienen el DNA vírico incrustado, con los oncogenes E6 y E7 en los cromosomas del huésped, lo que finalmente conduce al cáncer genital (Groves IJ, 2015).

-Los PVH también pueden actuar como co-carcinógenos de la radiación UVB en el desarrollo de carcinomas espinocelulares (CEC) en la epidermodisplasia verruciforme (genodermatosis autosómico recesiva con verrugas planas generalizadas desde la infancia) y en pacientes inmunodeprimidos. Los individuos con inmunodeficiencias hereditarias, enfermedades autoinmunes, trasplantes de medula ósea o de órganos sólidos o infección por VIH tienen un riesgo aumentado de infección por VPH, ya que la inmunosupresión crónica produce un ambiente para la infección persistente, lo que conlleva un mayor riesgo de trasformación maligna (Burd EM, 2016).

-Los β-PVH se han asociado al desarrollo de queratosis actínicas (QA) y CEC cutáneo. Se ha visto que hay una mayor carga vírica en las QA que en los CEC, lo que indica que pueden intervenir en el inicio de la carcinogénesis, en la fase de interrelación de las células epidérmicas β-HPV+ con las células mesenquimales y las de la matriz extracelular (Hufbauer M, 2017).

-Las verrugas aparecen de 1 a 8 meses después del contagio. Se transmiten por contacto directo, por lo que se localizan por lo general en áreas expuestas (dorso y palma de manos, cara, plantas de los pies, región genital), aunque pueden aparecer en cualquier lugar de la piel. El contagio se ve favorecido en caso de pequeñas heridas traumáticas. Una vez ha penetrado, el virus suele producir una infección latente, asintomática. Con menos frecuencia desarrolla lesiones clínicas. Cada serotipo tiene predilección por una región determinada. Las formas clínicas habituales son las verrugas comunes (genotipo VPH2), las verrugas planas (VPH3), las verrugas plantares (VPH-1) y las verrugas genitales (VPH 6, 11).


1. Verrugas vulgares

-Son uno de los motivos de consulta dermatológicos más frecuentes.

-Se calcula que alrededor del 10% de los niños mayores y adolescentes las padecen. No son habituales en los ancianos ni en los niños menores de 5 años.

-En pacientes con inmunodepresión celular (congénita, tratamientos inmunosupresores, neoplasias hematológicas, SIDA) son especialmente persistentes ya que la inmunidad celular juega un importante papel en la regresión de las verrugas.

-Pueden aparecer en cualquier localización aunque cada serotipo tiene predilección por una región determinada. Las formas clínicas habituales son las verrugas comunes, las verrugas planas, las verrugas plantares profundas o mirmecias y las verrugas genitales.

-Casi siempre se observan en niños y adolescentes aunque no son excepcionales en adultos. Se presentan como pápulas blanquecinas o del color de la piel, de superficie irregular, rasposas al tacto.

-Se localizan habitualmente en las manos (palmas y dorso, dedos, zona periungueal) y, más raramente, en los codos y las rodillas o las zonas extensoras de las extremidades.

-Puede presentarse en pequeños grupos de 3 o 4 lesiones o verse de forma aislada.

-Miden por lo general de 0.2 a 1 cm. Suelen estar causada por los VPH genotipos 2 y 4.

-No es raro que por autoinoculación aparezcan en el dedo contiguo, lo que se conoce como “verrugas en beso”.

-En el niño deben diferenciarse de los moluscos contagiosos, que suelen aparecer en el tronco y las axilas y tienen la superficie lisa y el centro umbilicado. En el adulto el diagnóstico diferencial debe establecerse principalmente con las queratosis seborreicas, que se localizan predominantemente en cara y tronco y tienen una coloración marrón, tapones córneos y “pseudoquistes”, aunque en ocasiones tienen un aspecto muy verruciforme. También hay que diferenciarlas de las queratosis actínicas, que aparecen sobre la piel dañada por el sol de la cara y las orejas y tienen un tacto rasposo, como de “papel de lija”, y con el carcinoma espinocelular, que suele presentarse como una lesión única que se localiza habitualmente en las zonas fotoexpuestas de la cara y las manos y en las mucosas. En caso de duda debe realizarse biopsia.



Verrugas vulgares B07.9;  pápulas queratósicas localizadas en cara dorsal de los dedos; infección por papilomavirus; evolución 2 años


Verruga vulgar B07.9;  pápula queratósica localizada en el dorso del dedo pulgar; evolución 1 año. Véanse los puntos negros que representan capilares trombosados


Verrugas vulgares B07.9;  pápulas queratósicas localizadas en cara dorsal de los dedos; infección por papilomavirus; evolución 2 años


Verruga vulgar en un anciano B07.9;  pápula queratósica localizada en el dorso de la mano; evolución 1 año. Se aprecian puntos negros que representan capilares trombosados


Verruga vulgar B07.9;  pápula queratósica localizada en el cuarto dedo del pie; evolución 12 meses


Verruga vulgar B07.9;  pápula queratósica localizada en el cuarto dedo del pie; evolución 12 meses. Se aprecian puntos negros


Verruga vulgar B07.9;  pápula queratósica y espiculada localizada en la rodilla; evolución 6 meses. Se aprecian puntos negros que representan capilares trombosados


Verruga vulgar en un niño B07.9;  pápula queratósica localizada en el labio inferior; evolución 3 meses


Verrugas vulgares B07.9;  pápulas queratósicas agrupadas localizadas en la palma de la mano; infección por papilomavirus; evolución 3 meses

2. Verrugas plantares

-Se presentan como pápulas queratósicas que crecen en profundidad por la presión externa, están rodeadas de un collarete epidérmico y rompen las líneas de la piel.

-En su superficie se aprecian unos puntos negros que corresponden a los capilares trombosados. Si las raspamos con un bisturí, dan lugar a un sangrado puntiforme.

-La verruga plantar es dolorosa al ser presionada lateralmente (pellizcada).

-Suelen ser una o pocas lesiones y como el resto de verrugas tienden a la regresión espontánea.

-Puede aparecer en cualquier parte de la planta aunque son más habituales en las zonas de apoyo, como la cabeza de los metatarsianos y el talón.

-Suelen verse en niños y jóvenes que frecuentan piscinas y duchas de gimnasios.

-Se contagian y autocontagian con facilidad.

-Están causadas principalmente por los genotipos VPH-57 (37.1%), VPH-27 (23.8%), VPH-1 (20.9%) y VPH-2 (15.2%) (de Planell-Mas E, 2017).

-Cuando confluyen varias verrugas plantares contiguas forman una placa y reciben el nombre de “verrugas en mosaico”

-Si raspamos la placa con una hoja de bisturí se evidencian los bordes angulados de cada una de las verrugas, fuertemente comprimidas, además de los puntos negros.

-Se deben diferenciar del heloma (“clavo plantar”), lesión traslúcida originada por movimientos repetidos de fricción rotatoria. El heloma tiene forma cónica, con base en la superficie de la piel y vértice profundo, y también rompe la cuadrícula cutánea. Se localiza habitualmente sobre la cabeza de un metatarsiano en pacientes de edad media o avanzada con alguna alteración del apoyo plantar. Se diferencian en que no presenta puntos negros en su interior y que es doloroso únicamente a la presión vertical.



Verrugas plantares B07.0; pápulas queratósicas formadas por "celdas" confluentes. Interrumpen las líneas de la piel. Obsérvense puntos negros correspondientes a capilares trombosados


Verruga plantar B07.0; pápula queratósica, que interrumpe las líneas de la piel, formada por celdas confluentes. Obsérvense puntos negros correspondientes a capilares trombosados


Verrugas plantares B07.0; pápulas queratósicas agrupadas formadas por celdas confluentes. Interrumpen las líneas de la piel. Obsérvense puntos negros correspondientes a capilares trombosados


Verruga plantar B07.0; pápula queratósica formada por celdas confluentes. Interrumpe las líneas de la piel. Obsérvense puntos negros correspondientes a capilares trombosados


Verrugas plantares en mosaico B07.0; pápulas queratósicas plantares que confluyen formando una placa de gran tamaño. Observense puntos negros correspondientes a capilares trombosados


Verrugas plantares en mosaico B07.0; pápulas queratósicas plantares que confluyen formando una placa de 2 cm. Obsérvense verrugas plantares aisladas en la periferia y puntos negros correspondientes a capilares trombosados

3. Verrugas planas

-Se manifiestan como pápulas aplanadas o discretamente sobreelevadas, del color de la piel o ligeramente hiperpigmentadas, que miden 2-4 mm de diámetro.

-Suelen presentarse en forma de varias lesiones, manteniendo una cierta agrupación, en frente, mejillas y mentón, en el dorso de las manos o en la región pretibial.

-Su superficie es lisa o ligeramente queratósica.

-No es raro observar una siembra lineal de 5-6 verrugas como consecuencia de un traumatismo (fenómeno de Koebner).

-Suelen verse en pacientes entre los 10 y los 20 años y, como el resto de verrugas, regresan espontáneamente en unos pocos años, precedidas de un cierto grado de prurito e inflamación.

-Están causadas por el VPH genotipos 3 y 10.

-En el niño deben diferenciarse de los moluscos contagiosos, aunque éstos suelen localizarse en el tronco, su superficie es más redondeada y lisa y pueden presentar una umbilicación central. En el adolescente pueden confundirse con el acné aunque en éste hay un mayor polimorfismo de las lesiones con comedones y pústulas. En el adulto pueden simular un liquen plano, que también puede sufrir fenómeno de Koebner. El liquen es más extenso y simétrico, predomina en muñecas, tobillos, superficie de extensión de extremidades y mucosa oral, y, además, tiene una tonalidad más violácea. En caso de duda, la biopsia es característica.



Verrugas planas B07.3; pápulas hiperpigmentadas. agrupadas en mentón, de 3 o 4 mm


Verrugas planas B07.3; pápulas del color de la piel normal. agrupadas en la frente, de 2-4 mm


Verrugas planas B07.3; pápulas hiperpigmentadas y queratósicas, agrupadas en mejilla derecha, de 3 o 4 mm 


Verrugas planas B07.3; pápulas hiperpigmentadas. agrupadas, en mentón. Obsérvese la existencia de una lesión lineal correspondiente a la siembra de PVH por un rascado (fenómeno de koebner)


Verrugas planas B07.3; pápulas queratósicas hiperpigmentadas causadas por papilomavirus. Localización cara


Verrugas planas B07.3; pápulas queratósicas del color de la piel causadas por la infección por papilomavirus. Se localizan agrupadas en dorso de mano izquierda


Verrugas planas B07.3; pápulas queratósicas del color de la piel; obsérvese la disposición lineal por la siembra de papilomavirus tras una herida traumática (fenómeno de Koebner); localización dorso de mano


Verrugas planas B07.3; pápulas hiperpigmentadas, agrupadas en mejilla derecha, de 3 o 4 mm


Verrugas planas B07.3; pápulas queratósicas hiperpigmentadas; obsérvese la disposición lineal de algunas lesiones por la siembra de papilomavirus tras una herida traumática (fenómeno de Koebner); localización pierna derecha

4. Verrugas filiformes. Verrugas de la barba

-Se presentan como pápulas queratósicas formadas por la agrupación de finas proyecciones digitiformes, alargadas.

-Suelen localizarse en la cara: región periorbitaria, alrededor de los labios, las ventanas nasales o en la región de la barba.

-Cuando aparecen en la zona de la barba suelen ser muy persistentes ya que el afeitado las propaga con facilidad.

-Se deben diferenciar principalmente de los acrocordones, pequeños fibromas blandos del color de la piel y superficie lisa que aparecen normalmente en el cuello y las axilas.



Verrugas filiformes B07.2; pápulas queratósicas filiformes por papilomavirus en ventanas nasales


Verrugas filiformes B07.2; pápulas queratósicas filiformes por papilomavirus en base nasal y párpado inferior


Verruga filiformes B07.2; pápula queratósica filiforme por papilomavirus en cuello


Verrugas filiformes B07.2; pápulas queratósicas filiformes por papilomavirus; localización región de la barba


Verrugas filiformes de la barba B07.2; pápulas queratósicas y filiformes por papilomavirus en la región de la barba

5. Condilomas acuminados

(ver infecciones de transmisión sexual)


Tratamiento de las verrugas

-Advertir al paciente que la curación de las verrugas no es fácil, que los tratamientos suelen causar irritación y dolor, que por lo general se precisan múltiples sesiones que pueden durar semanas o meses, y que las recidivas son frecuentes.

-Por otra parte tener en cuenta que entre un 60-70% de las verrugas autoinvolucionan espontáneamente en 2-3 años, coincidiendo con el desarrollo de inmunidad celular específica.

-No realizar tratamientos dolorosos en niños.

-No electrocoagular las verrugas plantares (pueden dejar cicatrices dolorosas), ni las periungueales (se puede destruir la matriz ungueal).

-Realizar tratamiento de las verrugas que tengan un elevado riesgo de contagio (verrugas de las manos o verrugas genitales),  de las verrugas dolorosas o que dificulten las actividades diarias, sean muy inestéticas o muy extensas.

-Medidas preventivas: No compartir toallas; utilizar patucos en caso de verrugas plantares en las duchas públicas (las chanclas en caso de ducha encharcada facilitan el contacto con el agua infectada); hacer correr agua en la ducha de casa.

-Los tratamientos más utilizados son los queratolíticos y la crioterapia, que tienen una efectividad similar.

-También se puede utilizar la cantaridina, para las verrugas plantares, y el ácido retinoico para las verrugas planas.

-En casos muy recalcitrantes se puede utilizar el curetaje y la electrocoagulación, algunas formas de láser y otros tratamientos lumínicos como la terapia fotodinámica, los citotóxicos como la bleomicina intralesonal o el 5-fluorouracilo tópico o fármacos sensibilizantes como la difenciprona o el dinitroclorobenceno.


Tratamiento de las verrugas

 

1a línea

2a línea

Verrugas vulgares
(manos y pies)

-AS
-Crioterapia

-CTD
-ATC
-CTG + EC

Verrugas planas

-Ac retinoic 0.01-0.05%
-AS 4%

Crioterapia superficial o de contacto

AS: ácido salicílico
CTD: cantaridina
ATA: ácido tricloroacético
CTG: curetaje
EC: electrocoagulación

1. Verrugas vulgares y palmoplantares

Tratamiento médico

Ácido salicílico (AS)

-Tratamiento de primera línea usado en las verrugas vulgares de las manos, incluyendo las periungueales (nivel de evidencia IIB), y las verrugas plantares.

-En diversos ensayos controlados se ha comprobado su efectividad con una tasa de curación del 75% (Kwok CS, 2011; Kwok CS, 2012)

-Se comercializa en forma de solución al 15% en colodión.


Tratamiento de las verrugas con ácido salicílico en solución

1. Proteger la piel sana perilesional con vaselina o pasta Lassar.

2. Aplicar por la noche una gota del queratolítico sobre la verruga y dejar secar.

3. Cubrir la verruga con esparadrapo de ropa.

4. Dejar actuar 24 horas.

5. Transcurrido este tiempo, retirar el esparadrapo, humedecer la verruga durante unos 2 minutos con agua tibia y rascar la superficie con una lima de uñas o con piedra pómez para retirar la lámina de queratina macerada, necrótica.

6. Repetir el tratamiento a diario hasta que desaparezca totalmente la verruga (entre 1 y 3 meses por lo general según la medida).

7. Una vez a la semana realizar una limpieza en profundidad, con una hoja de bisturí o una de afeitar.

8. En caso de irritación intensa descansar 2 o 3 días y reaplicar nuevamente (si se suspende el tratamiento la verruga puede volver a crecer).


-También puede aplicarse en vaselina al 20-40%.


Tratamiento de las verrugas con vaselina salicílica

1. Proteger la piel sana perilesional con vaselina o pasta Lassar.

2. Aplicar por la noche una capa fina de vaselina salicílica sobre la verruga, evitando que se extienda a la piel sana.

3. Cubrir con lámina de plástico y fijarlo con esparadrapo o un vendaje.

4. Dejar actuar toda la noche.

5. A la mañana siguiente retirar el apósito, hacer un baño con agua tibia durante unos minutos y frotar la superficie con una lima de uñas o con piedra pómez para retirar la piel macerada. Una vez a la semana se puede hacer un desbridamiento más intenso, tangencialmente, con una hoja de bisturí.

6. Repetir el tratamiento a diario o a días alternos hasta que la verruga desaparezca completamente (1-3 meses según el tamaño).

7. En caso de irritación intensa descansar 2 o 3 días y reaplicar nuevamente (la verruga vuelve a crecer).


-Asimismo se comercializa en parches al 10, 20 y 40%.

-No se recomienda en general para las verrugas de la cara ni de piel fina porque puede producir quemadura química y puede dejar cicatriz.


Cantaridina

-Toxina natural obtenida del escarabajo denominado “mosca española”. Se dispensa al 0.7% para las verrugas vulgares de las manos y al 1%, con AS al 30% y podofilotoxina 2%, para las verrugas plantares. Se aplica normalmente 1 gota semanal o quincenalmente. En un estudio se consiguió la desaparición de las verrugas en 5,4 visitas de media y en 44 pacientes se obtuvo la curación en 1 solo tratamiento (López 2016). Se considera un tratamiento de segunda línea porque es más doloroso que el AS y puede dejar cicatriz.


Ácido tricloroacético (ATA)

-Queratolítico muy potente que atraviesa con facilidad la capa córnea, cauterizando la piel. Es menos irritante que el AS y no produce tanta destrucción tisular como la electrocoagulación. Se utiliza habitualmente a concentraciones del 40 al 70%, pero en casos resistentes se puede incrementar al 80-90% (tabla 4). En un estudio se aplicó ATA al 40% semanalmente durante 4 semanas obteniéndose una mejoría moderada-buena en un 76,6% de los pacientes, superior incluso a la aplicación de un total de 4 ciclos de crioterapia cada 2 semanas (Cengiz FP, 2016). Son frecuentes las recidivas.


Tratamiento de las verrugas con ATA

1. Retirar la verruga macerada y necrosada por el tratamiento de la semana anterior.

2. Proteger la piel sana con vaselina o pasta Lassar.

3. Pincelar cada verruga con la solución de ácido tricloroacético, evitando que toque la piel sana.

4. Esperar que se seque y espolvorear con bicarbonato para neutralizar el ácido sobrante.

5. A las 4-8 horas lavar bien con agua y jabón.

6. Repetir semanalmente hasta que la verruga desaparezca.

7. En caso de irritación intensa descansar 2 o 3 días y reaplicar.


Bleomicina intralesional

-Es un citotóxico que inhibe la síntesis del DNA celular y viral. Produce daño vascular y necrosis epidérmica. Se considera un método efectivo y seguro y está indicado, como tratamiento de tercera línea, en las verrugas recalcitrantes (nivel de evidencia IIB). En un estudio basado en entrevistas telefónicas se comprobó que el 74% (34/46) de los pacientes se curaron completamente, con una media de 1.7 tratamientos con bleomicina intralesional. El 70% de los mismos sufrieron dolor de 2 días de duración, aunque el 78% (36/46) recomendarían este tratamiento (Konicke K, 2016).


Tratamiento de las verrugas con bleomicina intralesional

1. Limpiar bien la zona circundante a la verruga con antiséptico.

2. Inyectar bajo la verruga anestésico local con jeringa de insulina.

3. Diluir los 15 mg del vial de bleomicina en 15 mL de sèrum fisiológico.

4. Inyectar 0.1-0.2 mL de la dilución de bleomicina (0.5 mg/mL) en el corazón de la verruga, con una jeringa de insulina, enfocando el bisel hacia arriba. No sobrepasar 1.5 ml per sesión.

5. Advertir al paciente que aparecerá edema, inflamación y dolor en la zona afectada, y que a les 48 horas se formará una escara necrótica que dará lugar a la desaparición de la verruga en unos 7-15 días.

6. El tratamiento puede repetirse con frecuencia mensual, sin sobrepasar los 5 mg de bleomicina acumulada.

7. Alternativamente, puede realizarse escarificación de la verruga con lanceta, dejando previamente una gota de la dilución sobre la verruga (0.5 mg/mL).


-La bleomicina intralesional también se usa en el tratamiento de las verrugas periungueales. En este caso puede producir fenómeno de Raynaud y onicodistrofia permanente.

-Como todos los citostáticos, está contraindicado en el embarazo y la lactancia.

-El tratamiento endovenoso puede causar toxicidad pulmonar en un 10% de los casos.


Sensibilizantes

-Alternativa para verrugas múltiples y recalcitrantes. Se provoca en primer lugar una dermatitis alérgica de contacto. Las aplicaciones repetidas desencadenan la inmunidad y la inflamación resultante eliminará las verrugas. Como sensibilizantes se han utilizado el dinitroclorobenzeno, el dibutil-éster del ácido escuárico y la difenciprona (Park JY, 2018). Para su manejo se requiere experiencia ya que la reacción puede ser muy intensa y generalizada.


Tratamiento quirúrgico

Criocirugía con nitrógeno líquido (crioterapia)

-Juntamente con el AS es un tratamiento de primera línea (nivel de evidencia I). Se aplica normalmente con dispensador en spray. Se realizan de 3 a 5 disparos de 5 a 10 segundos de duración, según el tamaño de la lesión, hasta producir un halo de congelación de 3 mm. Se recomienda una sesión semanal, hasta la remisión de las lesiones, o mensual si se combina con AS a diario.


Tratamiento de las verrugas con crioterapia

1. Realizar diversas pulverizaciones seguidas, de 5-10 segundos cada una, hasta conseguir un halo de congelación perilesional de 2-3 mm de piel sana.

2. Esperar que las verrugas se descongelen.

3. En caso de verrugas grandes, se puede repetir la operación 3-5 veces por sesión.

4. Puede realizarse una nueva sesión de tratamiento cada 1-4 semanas.

5. Advertir al paciente:

-Que el nitrógeno es doloroso. A veces es preferible aplicar anestesia local, en especial si se trata de lesiones grandes. El dolor puede durar unas horas y algunos pacientes necesitan tomar analgésicos.

-Que el nitrógeno produce un importante edema y puede causar necrosis. La higiene diaria con agua y jabón es muy importante para evitar las sobreinfecciones.


-El tratamiento combinado de crioterapia con queratolíticos parece ser más efectivo que cualquiera de ellos por separado (Kwok CS, 2012). Revisiones más recientes de la base de datos Cochrane muestran que se necesita una crioterapia agresiva para que el tratamiento sea efectivo y que es más eficaz en las verrugas de las manos que en las plantares. Ahora bien, el tratamiento agresivo es más doloroso, se debería realizar bajo anestesia local y suele dejar cicatriz.


Electrocoagulación y curetaje

-Tratamiento de segunda línea para las verrugas grandes y recalcitrantes. Se hace con anestesia local y deja cicatriz. Por este motivo está contraindicada en las verrugas periungueales (puede destruir la matriz ungueal y causar onicodistrofia definitiva) ni plantares (la cicatriz puede ser dolorosa de por vida si se produce en una zona de apoyo).


Láser

-Los láseres de C02 y el de colorante pulsado son métodos efectivos de tercera línea per su precisión y rapidez (Nguyen J, 2016).


2. Verrugas planas

Queratolíticos suaves

-Ácido retinoico (tretinoína) 0.025-0,1% (nivel de evidencia IIB). Iniciar a bajas concentraciones e incrementar mensualmente.


2. Comenzar por una concentración de 0.025%.

Tratamiento de las verrugas con ácido retinoico

1. Aplicar una capa fina de la crema sobre las verrugas, evitando que toque la piel sana.

3. Dejar actuar la crema durante 20-30 minutos los primeros días y lavar bien.

4. Duplicar el tiempo de aplicación cada 2-3 días hasta dejarla toda la noche y seguir el tratamiento hasta que desaparezcan completamente las verrugas (1-3 meses según el tamaño).

5. En caso de que se produzca irritación intensa descansar 2 o 3 días y reaplicar nuevamente (las verrugas pueden volver a crecer).

-Es irritante (evitar que toque los ojos y los labios) y es fotosensibilizante.

-Contraindicado en el embarazo (puede ser teratogénico por absorción transepidérmica del fármaco).

 


3. Verrugas en edad infantil

-En los niños los tratamientos son los mismos que en que en las verrugas de los adultos (ácidos, crioterapia, curetaje, electrocoagulación). Ahora bien, la crioterapia no es bien tolerada en edades infantiles y más si se ha de hacer de forma intensa. Por debajo de los 12 años recomendamos queratolíticos como el AS durante semanas o meses. También se puede aplicar con mucho cuidado la cantaridina o el ATA (este último es preferible aplicarlo en la consulta), dejando los tratamientos más agresivos para los casos recalcitrantes.


INFECCIONES POR POXVIRUS

Moluscos contagiosos

-Infección epidérmica por un virus del genero Molluscipox.

-Habitualmente se ven en niños de edad preescolar y de enseñanza primaria. La edad media en el momento del diagnóstico en un estudio fueron los 5 años (Basdag H, 2015). La tasa de consultas por MC en atención primaria en niños de 1-9 años fue de 9.5/1.000 (Olsen JR, 2016).

-Por frecuencia es la tercera infección vírica en los niños y una de las 5 enfermedades cutáneas más prevalentes a nivel mundial (Shisler JL, 2015).

-Son muy contagiosos. Se transmiten por contacto directo o por fómites y con frecuencia se producen pequeñas epidemias en escuelas y piscinas. Cuando se ven en el adulto debe pensarse en la posibilidad inmunosupresión (SIDA) y, si aparecen en la región genital, en una infección de transmisión sexual, por lo que debemos evaluar el paciente para descartar otras ITS.

-Se presentan como pequeñas pápulas hemisféricas, del color de la piel normal o ligeramente rosadas, de 2 a 4 mm. Su superficie es lisa aunque en el centro pueden presentar una umbilicación por donde se puede extrudir un material caseoso.

-Las lesiones se agrupan en determinadas áreas, en especial las zonas cubiertas del tronco y alrededor de los pliegues naturales, como las axilas o los genitales. Más raramente afectan la cara.

-Puede haber desde unas pocas lesiones hasta más de un centenar, aunque habitualmente encontramos 15 o 20.

-Son más frecuentes entre los niños con dermatitis atópica (OR 1.13) (Olsen JR, 2016). En un estudio se vio que el 46.5% de los niños con MC tenían historia de DA. Por otra parte, los niños atópicos suelen desarrollar lesiones de eczema alrededor de los MC y tienen significativamente más moluscos (p < 0.05) (Basdag H, 2015).

-Tienden a autoinvolucionar en 1.5-2 años.

-En pacientes inmunodeprimidos el número de lesiones es mayor, son más persistentes y grandes y pueden afectar la cara.

-Se diferencian de las verrugas en que éstas presentan la superficie rasposa, queratósica, con puntos negros y se localizan habitualmente en manos o pies. En caso de duda puede practicarse una biopsia que muestra una neoformación lobulada con cuerpos de Henderson-Paterson.



Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas de 2-3 mm, del color normal de la piel, agupadas y de superficie lisa, localizadas en tronco


Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel con umbilicación central; localización tronco


Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas de color rosado, de 3-5 mm, con umbilicación central; fenómeno de Koebner, disposición lineal; localización tronco


Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel con umbilicación central sobre placa de dermatitis atópica



Molluscum contagiosum B08.1; pápulas lisas del color normal de la piel; localización tallo del pene. Contagio sexual


Molluscum contagiosum B08.1; pequeñas pápulas lisas de color normal de la piell; localización semimucosa labial. ITS

Tratamiento de los moluscos

-Los MC autoinvolucionan en 18-24 meses (Beutler BD, 2016), por lo que una de las mejores opciones terapéuticas consiste en esperar que ello ocurra

-Si se desea tratamiento activo (para evitar la contagiosidad, en caso de desencadenar o empeorar un eczema, en caso de pacientes inmunodeprimidos) existen múltiples opciones. Se puede realizar extracción mecánica mediante curetaje bajo anestesia local o bien crioterapia de las lesiones o se pueden aplicar productos irritantes como la cantaridina, el hidróxido potásico, la tretinoína, el ácido tricloroacético o inmunomoduladores como el imiquimod. Ahora bien, los tratamientos no están exentos de efectos secundarios (irritación, dolor, ampollas, cicatrices) y existe poca evidencia sobre su efectividad ya que no existen apenas estudios aleatorizados o son de baja calidad. En un estudio sobre 94 pacientes con MC en que se comparaba cantaridina y placebo no se encontraron diferencias significativas (Guzman AK, 2018). Otro estudio randomizado y aleatorizado que comparaba hidróxido potásico 10% vs placebo si demostró diferencias significativas (P=0.03) (Teixidó C, 2018). Los más utilizados son el curetaje, la crioteràpia y la cantaridina. Por lo general se precisan varias lesiones. En pacientes inmunodeprimidos el tratamiento más habitual es el legrado con cucharilla


INFECCIONES POR COXSACKIE

Enfermedad boca-mano-pie (EBMP)

-Enfermedad relativamente común entre niños menores de 10 años, aunque tambén pueden infectarse los adultos. Está causada por el virus coxsackie A16 (CA16) y el enterovirus humano 71 (EV71), aunque también se han implicado otros enterovirus como el coxsackie-A5, A9, A10, B2 y B5. Predomina en los meses de verano y otoño.

-Se inicia con pródromos que duran 12-24 horas consistentes en febrícula y malestar general. Seguidamente aparece una erupción formada por erosiones o úlceras dolorosas en la cavidad oral y vesículas ovaladas en palmas y plantas, que se disponen horizontalmente y están rodeadas de un halo inflamatorio

-Suele tener evolución benigna y el cuadro se autoresuelve por lo general en 7-10 días. La tasa de contagio interfamiliar es superior al 50%.

-En niños menores de 3 años se han descrito algunos casos con complicaciones neurológicas como encefalitis. También se han publicado casos mortales por miocarditis o neumonitis intersticial. Suelen estar causados por enterovirus humano 71.

-El diagnóstico es clínico. En caso de duda o complicaciones neurológicas puede confirmarse por detección del virus en el líquido cefalorraquídeo, el frotis faríngeo o las vesículas cutáneas

-Recientemente se ha descrito brotes epidémicos en el sudeste asiático, China, EE.EE y Europa, con HFMD atípicos y complicaciones neurológicas. En la región Asia Pacifico y China el agente causal fue EV-A71. Los casos atípicos pueden presentarse con lesiones más diseminadas o infectando de forma difusa lesiones de dermatitis atópica, en lo se ha denominado “eczema coxsackium” por su similitud al eczema herpeticum, erupciones petequiales y purpúrucas, onicomadesis diferida y descamación palmoplantar (Ventarola D, 2015). Típicamente, una vez curadas las lesiones cutáneas se produce de forma retardada onicomadesis (caída de las uñas) y descamación acral lo que sugiere EBMP en las semanas precedentes

-Sólo en la provincia de Hunan se registraron más de 750.000 casos, la mayoría entre niños de 1 a 3 años, siendo el 1% de los casos graves, con con¡mplicaciones y el 0.05% fatales y el EV-A71 la principal causa de los mismos (Luo KW, 2016). En 2016, hubo un aumento de manifestaciones neurológicas en Francia (Mirand A, 2017) con varios casos de EBMP en adultos por coxsackievirus A6 de presentación más atípica y más severa (Second J, 2017).

-Existen 2 vacunas con virus inactivados (Mao QY, 2016) pero se ha visto que no cubren todos los virus de la EBMP.



Enfermedad boca mano pie B08.4; infección por coxsakievirus; estomatitis ulcerosa con exantema vesicular; enantema ulceroso


Enfermedad boca mano pie B08.4; infección por coxsakievirus; enantema purpúrico

 



Enfermedad boca mano pie B08.4; infección por coxsakievirus; vesículas en manos con halo eritematoso

 



Enfermedad boca mano pie B08.4; infección por coxsakievirus; estomatitis ulcerosa con exantema vesicular; vesícula en las plantas de los pies


Enfermedad boca mano pie B08.4; infección por coxsakievirus; estomatitis ulcerosa con exantema vesicular; vesícula horizontal en pulpejo del dedo del pie con halo eritematoso

INFECCIONES POR PARVOVIRUS B19

Eritema infeccioso

-Parvovirus B19 es un virus icosaédrico, sin envoltura, formado por una sola cadena lineal de DNA.

-Produce el eritema infeccioso, una virasis infantil, conocida también como “quinta enfermedad”, por haber estado descrita después de las otras cuatro enfermedades eruptivas (sarampión, rubeola, varicela y escarlatina). Es también una de las 6 erupciones virales infantiles más comunes y se manifiesta en niños de entre 5 y 15 años, aunque también puede presentarse en adultos.

-A los 8-10 días de la inoculación aparecen pródromos en forma de febrícula, cefalea y escalofríos, que duran 2-4 días. Posteriormente se produce la erupción que clásicamente se manifiesta en 3 fases: Inicialmente se observan placas eritematosas en las mejillas ("cara abofeteada"), con palidez perioral, que desaparece en 3-5 días. Luego aparecen maculopápulas eritematosas, simétricas y diseminadas, más evidentes en extremidades y nalgas, que al evolucionar se blanquean centralmente formando un patrón reticular. Esta fase dura de 7 a 10 días. Finalmente, en la tercera semana se producen exacerbaciones y remisiones que se mantienen 1 o 2 semanas (Servey JT, 2007).

-Se transmite por las gotitas de Flügge derivadas de secreciones respiratorias, aunque también pueden diseminarse por la sangre.

-Se presenta con mayor frecuencia en los meses de primavera e inicio del verano.

-Además del eritema infeccioso, el parvovirus B19 puede causar en adultos jóvenes artropatía, una erupción papular y purpúrica en manos y pies (en “guante y calcetín”), una erupción petequial perioral y “en traje de baño” (Vázquez-Osorio I, 2017). A nivel hematológico, puede producir una crisis aplásica por cese de la producción de precursores eritroides en la médula ósea (Means RT Jr, 2016), sobre todo en pacientes con talasemia o esferocitosis, que suele ceder cuando la infección remite. En el feto puede ocasionar hidrops fetalis, con malformaciones y/o muerte fetal. A pesar de que puede afectar a cientos de mujeres cada año en Europa y los EE.UU., no se realizan screenings rutinarios de B19 en mujeres embarazadas. A toda mujer embarazada IgM positiva se le deberían practicar ecografías seriadas. La infección por B19 en el feto puede tener graves consecuencias, aunque el riesgo de que esto ocurra es bajo (Mankuta D, 1999).

-El diagnóstico es clínico en pacientes con el rash típico. Debe confirmarse en caso de crisis aplásica y en mujeres embarazadas mediante la detección de IgM específica o determinación del DNA viral por PCR (Vadivel K, 2018).

-En la mayoría de países occidentales más del 50% de los adultos son seropositivos (tienen IgG específicas). En Australia la seroprevalencia estimada fue del 54.41% en la población general, mientras que en mujeres en edad fértil (16-44 años) fue del 52.04% (Faddy HM, 2018).



Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema malar, "cara abofeteada"


Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema malar, "cara abofeteada"


Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema malar, "cara abofeteada"


Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en brazos


Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en brazos


Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en nalgas


Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema maculopapular en piernas


Eritema infeccioso B08.3; infeccion por parvovirus B19; eritema reticulado en piernas

Tratamiento

-Como hemos dicho, en individuos sanos la viremia por B19 desaparece en pocas semanas, pero en pacientes bajo tratamiento inmunosupresor puede ser persistente y causar complicaciones. En este caso el tratamiento consiste en inmunoglobulinas endovenosas y, a ser posible, reducir el tratamiento inmunosupresor. Por otra parte, se recomienda determinar el grado de inmunización de las pacientes embarazadas. Una madre inmunizada (IgG positiva) no tiene riesgo. Si no está inmunizada se debe determinar la inmunización y realizar ecografías de forma seriada.


SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI (ACRODERMATITIS PAPULOSA/PAPULOVESICULOSA INFANTIL)

-La mayoría de exantemas víricos se producen como resultado de la infección directa de la piel, donde puede detectarse el virus. Ahora bien, en los denominados exantemas paravirales, el virus no puede demostrarse, y se considera que son inducidos por una reacción inmune. Entre estos destacan la Pitiriasis rosada, asociada a VHS-7 y 8 (éste último relacionado también con el sarcoma de Kaposi), el exantema periflexural asimétrico, la erupción con pápulas y púrpura en “guante y calcetín” relacionada con el parvovirus B19 y el síndrome de Gianotti-Crosti (SGH) asociado al virus de la hepatitis B (implicado en el hepatocarcinoma) y al de Epstein-Bar (causante del carcinoma nasofaríngeo) entre otros (Chuh A, 2016, Fölster-Holst R, 2017).

-El SGC o acrodermatitis papulosa y papulovesiculosa infantil es una erupción benigna, de inicio agudo y autolimitada, que suele verse en niños menores de 12 años.

-Históricamente fue considerada una manifestación de la infección por el virus de la hepatitis B, pero posteriormente se comprobó que múltiples virus (VEB, citomegalovirus) (Stojkovic-Filipovic J, 2016; Drago F, 2016) y vacunaciones (DPT e incluso del virus de la gripe común) podían inducirla (Retrouvey M, 2013; Kroeskop A, 2011). Igualmente se han descrito casos que han aparecidos tras infecciones bacterianas (estreptococo β-hemolítico, Micoplasma) y en cerca del 25% de los casos se detectan antecedentes de dermatitis atópica (Ricci G, 2003).

-La clínica típica consiste en pápulas o papulovesículas, de pocos mm de diámetro, simétricas, rosadas o del color de la piel normal.

-Las lesiones se localizan en las superficies extensoras de las extremidades, las nalgas y la cara; aunque también se puede observar en las rodillas y los codos y las palmas y plantas.

-Puede acompañarse de febrícula, hepatoesplenomegalia y linfadenopatías.

-Se trata de un exantema autolimitado de inicio agudo y de distribución acral que se da principalmente en niños. Se autoresuelve en unas 3 semanas.

-Suele asociarse a un aumento de la bilirrubina y la ALT.

-El diagnóstico es clínico. Para comprobar el agente desencadenante podemos pedir serologías de Hepatits B, VEB, CMV o parvovirus B19.



Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papulovesiculosa infantil) L44.4; papulovesículas eritematosas en cara de evolución aguda, exantema paraviral por virus de hepatitis B


Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papulovesiculosa) L44.4; papulovesículas eritematosas, excoriaciones y costras en nalgas, de evolución aguda; exantema paraviral por virus de hepatitis B


Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papulovesiculosa infantil) L44.4; papulovesículas eritematosas en manos de evolución aguda, exantema paraviral por virus de hepatitis B


Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatitis papulovesiculosa infantil) L44.4; papulovesículas eritematosas en cara de evolución aguda, exantema paraviral por virus de Ebsein-Barr


Síndrome de Gianotti-Crosti L44.4; acrodermatitis papulovesiculosa infantil; papulovesículas eritematosas en nalgas y piernas; exantema paraviral por virus de Ebsein-Barr


Síndrome de Gianotti-Crosti L44.4; acrodermatitis papulovesiculosa infantil; papulovesículas eritematosas en brazos, exantema paraviral por virus de Ebsein-Barr

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