07. PICADURAS DE INSECTOS, INFESTACIONES E INFECCIONES POR PROTOZOOS


Autores: Dres Camila Cortés, Rafel Aguayo, Josep M Casanova


Picaduras de insectos (mosquitos, pulgas, chinches) / Himenópteros (abejas, avispas, hormigas) / Orugas y escarabajos / Arácnidos (garrapatas, arañas, escorpiones) / Infestaciones (sarna, pediculosis) / Infecciones transmitidas por Protozoos: Leishmaniasis (Clínica: 1. Leishmaniasis cutánea o Botón de Oriente, 2. Leismaniasis recidivans, 3. Leismaniasis cutánea difusa, 4. Leishmaniasis diseminada, 5. Leishmaniasis mucosas, 6. Leishmaniasis visceral; Diagnóstico; Tratamiento) 

 


PICADURAS Y MORDEDURAS DE INSECTOS

-Las picaduras de insecto se manifiestan en forma de pápulas eritematoedematosas semiesféricas, en muchas ocasiones con una vesícula o costra central. Suelen ser intensamente pruriginosas y se agrupan en pequeños grupos de 3 o 4 elementos, a veces dispuestas de forma longitudinal (patrón en “desayuno, comida y cena”) (Peres G, 2018).

-Cursan a brotes y tienen un ritmo estacional.

-Los agentes productores de picaduras suelen ser mosquitos, pulgas y chinches.

-Las picaduras de pulgas suelen localizarse en los tobillos, mientras que las picaduras de mosquitos se encuentran en la piel expuesta y las picaduras de chinches tienden a estar a lo largo de las líneas del calcetín y del cinturón (Juckett G, 2013).


1. Mosquitos

-Las reacciones a las picaduras de mosquitos son causadas por una respuesta inmunológica a las proteínas de su saliva.

-Primero se produce una reacción inmediata, mediada por IgE, caracterizada por una pápula eritematosa, urticariforme, con edema, que alcanza su pico máximo a los 20 minutos. Se sigue de una reacción retardada en forma de pápula eritematoedematosa firme y persistente, intensamente pruriginosa, que alcanza el máximo en 24 horas. Con frecuencia presenta una vesícula o una costra central, consecuencia del rascado. La lesión se autoresuelve en 7-10 días, aunque el cuadro puede ser más persistente por la aparición de nuevas lesiones si continua el contacto con el insecto agresor.

-No es raro, sobre todo en niños no sensibilizados previamente, una reacción ampollosa que se conoce como “culicosis”, que puede asociarse o no a la reacción papulosa característica.

-En algunos casos se producen reacciones locales muy intensas, que dan lugar a una gran placa de eritema, edema y calor, e incluso dolor, que puede alcanzar unos 10 cm de diámetro, pudiendo confundirse con una celulitis bacteriana y tratarse erróneamente con antibióticos (Haas H, 2014). Se desarrollan a las pocas horas de la picadura, progresan durante 10-12 horas y se autoresuelven en un plazo de 3 a 10 días. En ocasiones se aprecian 2 o más lesiones. Pueden acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre y vómito, lo que se conoce como síndrome de Skeeter (Pérez-Vanzzini R, 2015).

-Tras la sensibilización inicial, las picaduras sucesivas a lo largo de los años van progresando de los estadios de I a V (estadio I, sin reacción inmediata ni retardada; estadio II, reacción únicamente retardada; estadio III, reacción inmediata y retardada; estadio IV, reacción únicamente inmediata; estadio V, ni reacción inmediata ni retardada), aunque la mayoría de sujetos (60%) permanecen en estadio III a lo largo del tiempo (Oka K, 2018).

-Raramente se pueden presentar reacciones alérgicas que incluyen la urticaria papulosa o aguda generalizada, con cientos de pápulas eritematoedematosas de forma dispersa por todo el tegumento (más frecuente en las picaduras de pulgas) y, muy raramente, la anafilaxia.

-Por otra parte, diferentes especies de mosquitos y moscas están implicados en la transmisión enfermedades con manifestaciones clínicas heterogéneas. Entre ellas, el paludismo, fiebre amarilla, dengue, filariasis, oncocercosis y leishmaniasis.



Picaduras de insecto S40.86,, problablemente de mostquito; lesiones pápulovesiculosas y papulocostrosas dispuestas en pequeños grupos de forma lineal en la región lumbar. Ritmo estacional. Prurito intenso


Picaduras de insecto S40.86, lesiones pápulovesiculosas y papulocostrosas dispuestas en pequeños grupos de forma lineal en la región lumbar. Prurito intenso


Picaduras de insecto S40.86, probablemente por mosquitos; fase inicial; pápulas eritematoedematosas agrupadas de forma irregular en grupos de 3 a 5 elementos. Prurito intenso


Picaduras de insecto en un niño S40.86, probablemente por mosquitos; pápulas eritematoedematosas agrupadas de forma irregular y lineal en grupos de 3 a 5 elementos en la pierna. Prurito intenso y ritmo estacional


Picaduras de insecto S40.86, picaduras de mosquitos; 2 pápulas eritematoedematosas, ritmo estacional. Prurito intenso


Picadura de insecto S40.86; placa eritematoedematosa de 20 cm con eritema, edema y calor, que semeja una celulitis. Dolor y prurito. Véase costra central (picada)


Culicosis bullosa S30.860A; reacción ampollosa a picaduras de insectos. Suelen asociarse a lesiones papulovesiculosas típicas de picaduras en otras localizaciones


Culicosis bullosa S30.860A; reacción ampollosa a picaduras de insectos. Suelen asociarse a lesiones papulovesiculosas típicas de picaduras en otras localizaciones


Picadura de insecto, detalle S40.86, pápula eritematoedematosa con reforzamento central, intensamente pruriginosa. Suele presentarse con lesiones similares agrupadas aleatoriamente
 


Urticaria papular probablemente por picaduras de mosquito L28.2. Cientos de pápulas eritematoedematosas, con reforzamiento central y agrupación irregular, más persistentes que las de la urticaria común. Ritmo estacional. Prurito intenso


Urticaria papular probablemente por hipersensibilidad a mosquitos L28.2. Cientos de pápulas eritematoedematosas,con reforzamiento central, más persistentes que las de la urticaria común. Prurito intenso

Tratamiento

-El tratamiento sintomático consiste en antihistamínicos orales y toques con amoníaco o corticoides tópicos.

-Para prevenir las picaduras se pueden usar repelentes a base de dietiltoluamida (DEET) al 10-35% o citronela (Juckett G, 2013), además de cubrirse bien los brazos y las piernas. Los viajeros que van a países endémicos de malaria deben además poner mosquiteras sobre las camas (Goodyer L, 2014).


2. Pulgas

-Son ectoparásitos hematófagos de diversos mamíferos (perros, gatos, roedores), y aves (gallinas). Tienen capacidad para realizar saltos lo que facilita que alcancen nuevos huéspedes

-Desempeñan un papel importante en la transmisión de enfermedades infecciosas, p.ej. peste (yersinia pestis), bartonelosis, tifus y tungiasis, como un componente de los ciclos epidemiológicos que también incluyen animales y seres humanos.

-La más común de todas ellas es la Ctenocephalides felis felis, la pulga del gato común, que habita en más del 90% de los perros y gatos (Harman DW, 1987). Le sigue en frecuencia Pulex irritans que poblaba más del 7% restante.

-Su ciclo vital pasa por 4 estadios (huevo, larva, pupa y pulga adulta), en los que sufre una completa metamorfosis. Cada ciclo se completa entre 10 y 180 días, según la temperatura ambiental y la humedad. La larva mide unos 2 mm, es de color blanco y está cubierta por unos pelos cortos. Se alimentan de residuos orgánicos y de heces con sangre de las pulgas adultas. Escapan de la luz y en interiores se mueven hacia muebles, electrodomésticos y alfombras, mientras que en el exterior van hacia áreas de sombra y se esconden bajo arbustos, árboles y hojas. Son extremadamente susceptibles al calor y la disecación. Una vez alcanza el huésped empieza a alimentarse de su sangre y se convierte en parásito obligado. Agujerea su piel insertando la punta de la epifaringe para extraer la sangre capilar e introduce su saliva que utiliza como anticoagulante (Sousa CA, 1997).

-Después de la picadura, la reacción inmune del huésped contra la saliva produce ronchas urticariformes y agrupadas, de pequeño tamaño con un punto hemorrágico central e intenso prurito, y en ocasiones sensación de quemazón. La reacción cutánea es retardada por lo que en muchas ocasiones no se relacionan las lesiones con picaduras.

-En los niños pequeños no son raras las reacciones de hipersensibilidad a las picaduras de pulga que se manifiestan en forma de centenares de pápulas eritematoedematosas agrupadas (urticaria papulosa) (Sabogal P, 2019). En Colombia, la prevalencia de este cuadro llega a ser de más del 20% en la población infantil (Halpert E, 2017).



Picaduras de insecto S40.86, probablemente por pulgas; lesiones pápulovesiculosas agrupadas de forma irregular en grupos de 3 a 5 elementos a nivel de los tobillos. Prurito intenso


Picaduras de insecto S40.86, probablemente por pulgas; pápulas eritematoedematosas con reforzamiento central dispuestas de forma lineal. Prurito intenso

Tratamiento

-El tratamiento sintomático de las picaduras consiste en antihistamínicos como la cetiricina y corticoides tópicos como el valerato de betametasona o el amoníaco tópico.

-Para erradicar el problema se deben eliminar las pulgas del ambiente y de los animales de compañía. Una dosis mensual de 2-4 mg/kg de sarolaner oral durante 3 meses consecutivos fue bien tolerada y proporciono una reducción de más del 95% de las pulgas, una eficacia similar a la que se consiguió con spinosad (Packianathan R, 2017).


3. Chinches

-Los chinches (Cimex lectularius) son insectos que se alimentan por la noche de la sangre de un humano, mientras duerme, y que infestan sus viviendas (Ibrahim O, 2017).

-Hasta los años 90 se habían reducido en número pero desde entonces se ha detectado un resurgimiento atribuido al aumento de la densidad de la población, a un incremento en los viajes y las resistencias de los mismos a los insecticidas.

-Su ciclo de vida consta de 3 etapas: huevo, ninfa y adulto. Los huevos eclosionan en 4 a 10 días. Las ninfas se someten a cinco etapas ninfales, cada una de las cuales requiere una comida de sangre antes de la siguiente etapa. En la quinta etapa se transforman en chinche adulto, cuyo promedio de vida es de 6 a 12 meses.

-No parece que transmitan enfermedades como la hepatitis o el SIDA pero el prurito que producen y la percepción de pérdida de la inviolabilidad en el domicilio causan una gran incomodidad.

-Los chinches pasan la mayor parte de su vida escondidos en grietas de las habitaciones, especialmente durante el día, lo que les hace especialmente difíciles de erradicar (Kolb A, 2009). También habitan en las costuras de colchones, cojines, marcos de camas y otras estructuras. Son atraídos por el calor y con frecuencia pican mientras la víctima duerme. Tras alimentarse vuelven a su escondite.

-Los chinches inyectan con la saliva un anticoagulante para facilitar la alimentación e ingieren la sangre durante unos minutos sin ser detectadas por el huésped. La saliva inyectada provoca una reacción inmune que da lugar a pápulas eritematosas agrupadas y pruriginosas, con un punto hemorrágico central. Suelen afectar la cara, la parte distal de las extremidades y las zonas descubiertas del pijama o de las mantas.

-Las lesiones con frecuencia siguen una distribución lineal.

-El diagnóstico requiere la detección de chinches en el entorno del paciente.



Picaduras de insecto S40.86, probablemente por chinches; lesiones pápulovesiculosas dispuestas de forma lineal siguiendo el borde del pijama. Prurito intenso


Picaduras de insecto S40.86, probablemente por chinches; pápulas eritematoedematosas y excoriadas, agrupadas de forma irregular en grupos de 3 a 5 elementos. Prurito intenso


Picaduras por chinches L28.2; urticaria papulosa; cientos de lesiones papulovesiculosas, dispersas por todo el tegumento, intensamente pruriginosas


Picaduras por chinches L28.2; urticaria papulosa; cientos de lesiones papulovesiculosas, dispersas por todo el tegumento, intensamente pruriginosas

Tratamiento

-El tratamiento se basa en la desinsectación meticulosa del hogar. Las picaduras de chinches se resuelven espontáneamente, sin embargo, puede indicarse un corticosteroide tópico y/o un antihistamínico oral para el control del prurito


HIMENÓPTEROS

Abejas, avispas y hormigas

-Los himenópteros forman la mayor comunidad de insectos, ya que incluyen más de 70.000 especies que se agrupan en las siguientes familias: Apidae (abejas y abejorros), Vespidae (avispas y avispones), Formicidae (hormigas). Éstas últimas representan la especie dominante en la mayoría de ecosistemas terrestres, mientras que las abejas son los insectos más importantes para la polinización.

-Se ha visto que existe suficiente afinidad filogenética entre las 3 especies para establecer que pertenecen al mismo clado de especies emparentadas (Branstetter MG, 2017).

-Las picaduras de abejas y avispas dan lugar a una lesión inflamatoria autolimitada, con eritema, edema y dolor en el sitio de la picadura, sin síntomas sistémicos.

-Se producen especialmente durante las actividades diarias, especialmente en los meses de mayor polinización de la primavera y el verano, cuando se multiplica la población de estos insectos.

-La mayoría de las veces se trata de reacciones locales menores, pero los pacientes con alergia al veneno corren el riesgo de presentar urticaria, angioedema y anafilaxia. La tasa de incidencia de anafilaxia fue de 35.8 casos por millón de personas/año, un 65% de los casos fue de gravedad moderada-alta y en más del 50% de los casos se administró adrenalina, mientras cerca del 90% fueron tratados con corticoides i.v. y/o antihistamínicos (Ruiz Oropeza A, 2017). Por otra parte, las reacciones anafilácticas a las picaduras de abeja y de avispa representan el 20% de los casos de anafilaxia fatal de cualquier causa y, además, en algunas series de casos, cerca del 5% de los pacientes que sufren una picadura por estos insectos desarrollan un shock anafiláctico por alergia a su veneno (Witharana EW, 2015).

-Otras complicaciones descritas aunque de manera infrecuente son las reacciones tardías como la enfermedad del suero y la pérdida de la agudeza visual y de la percepción de la luz en caso de picadura en el ojo (Ono T, 2018).


Tratamiento

-Con el fin de reducir la cantidad de veneno inyectado se puede intentar extraer el aguijón atrapado en la piel junto con el saco del veneno, después de una picadura.

-En la mayoría de los casos el tratamiento es sintomático con frío local, corticoides tópicos y antihistamínicos que pueden ayudar a corregir la reacción local y si existe urticaria o angioedema leves. En casos más graves de anafilaxia con angioedema o shock están indicados los corticoides sistémicos o la adrenalina, con mayor rapidez de acción, ya que si inyectamos 0.3-0.5 mL de una solución de adrenalina intramuscular al 1:1000 se pueden obtener los resultados en 3-5 minutos. Si el paciente está en shock es preferible la vía endovenosa, inyectando lentamente 0.3-0.5 mg de solución de adrenalina al 1:10.000.

-En pacientes con riesgo grave de alergia a las picaduras de himenópteros (apicultores) se puede intentar la prevención con inmunoterapia alergénica específica frente al veneno (Bożek A, 2018).


ORUGAS Y ESCARABAJOS

-Son responsables de erupciones eritematopapulosas pruriginosas en zonas descubiertas. Son especialmente frecuentes en la época veraniega, y, en caso de sospecha, debemos interrogar sobre paseos por el campo o proximidad a pinares.

-Un agente frecuente en nuestro medio y en el resto del Mediterráneo es la oruga procesionaria del pino, que corresponde a la forma larvaria del lepidóptero nocturno Thaumetopoea pityocampa. Son tóxicas por contacto produciendo con frecuencia manifestaciones cutáneas. Durante sus tres últimos estadios larvarios presenta unos pelos urticantes de pequeño tamaño, que se desprenden con facilidad y pueden ser transportados por el viento. Estos pelos pueden producir distintas patologías, entre las que destaca la afectación cutánea que se manifiesta fundamentalmente como urticaria de contacto en pacientes alérgicos y la dermatitis papulosa (“dermatitis por procesionaria”) (Vega J, 2011).


PICADURAS Y MORDEDURAS POR ARÁCNIDOS

1. Garrapatas

-Las enfermedades transmitidas por garrapatas (ETG) son de distribución global y clínica bastante heterogénea que en ocasiones simula una enfermedad autoinmune (síntomas musculo-esqueléticos, afectación cutánea, daño neurológico, fallo renal). En otros casos actúan como desencadenantes de las mismas (artritis reumatoide, tiroiditis autoinmunes, vasculitis), lo que se ha de tener presente en áreas prevalentes en garrapatas (áreas endémicas) (Rodríguez Y, 2018).

-Suelen producirse en primavera y verano, ya que es la época de máxima actividad de las garrapatas, mientras que en invierno suelen estar en hibernación.

-Los reservorios de las mismas son tanto animales domésticos (perro, ovejas) como animales salvajes (roedores, cabras, jabalís, corzos, venados, renos).

-Se distinguen 2 tipos de garrapatas: a) Garrapatas blandas (Argasidae); b) Garrapatas duras (Ixodes), portadoras de Rickettsias y Borrelias, causantes de la Fiebre Botonosa Mediterránea (FBM) y la enfermedad de Lyme respectivamente (ver infecciones bacterianas).

-La población de garrapatas varía según las regiones estudiadas, así como los parásitos que transmiten y el animal que las transporta y actúa como reservorio. En un estudio realizado en la región del Piemonte italiano la especie más común de garrapata fue Ixodes ricinus (95%), seguida de Ixodes hexagonus (10%) y Rhipicephalus sanguineus (5%). En un 10% de los I. Ricinus se detectaron 5 especies de Borrelia (B. Burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. Afzelii, B. Valaisiana y B. Lusitaniae), causantes de la enfermedad de Lyme y en cerca del 25% de las mismas 2 especies de Rickettsiae (R. helvetica y R. monacensis). Los reservorios predominantes fueron el corzo y el ciervo salvajes (Pistone D, 2017). En los bosques de Dinamarca la más común es la garrapata del castor del ricino (Ixodes ricinus), portadora de Borrelia burgdorferi, del virus de la encefalitis transportada por garrapatas, la Rickettsia helvética y la Francisella tularensis, entre otras (Jensen BB, 2017). En Turquia, en las garrapatas principalmente transportadas por jabalís salvajes, se detectaron 3 ricketsias patogénicicas de FBM (Rickettsia slovaca, R. hoogstraalii, R. aeschlimannii) junto con Borrelia burgdorferi sensu lato (Orkun Ö, 2019). En un estudio realizado en la región de Hautes-Pyrénées, donde habita la cabra montesa Rupicapra pyrenaica pirenaica, se detectó que prácticamente todas las garrapatas eran Ixodes ricinus. El 8.4% eran portadoras de B. burgdorferi s.l., el 0.4% de Babesia spp., el 6.1% de A. phagocytophilum, el 17.6% de Rickettsia spp., y el 8.1% de Rickettsias de FBM (Akl T, 2019). En zonas verdes urbanas de Oklahoma se recolectaron en verano garrapatas del género Amblyomma americanum (97.8%), seguidas de Dermacentor variabilis (1.8%) en 4 Ixodes scapularis adultas y 2 A. americanum ninfas (Noden BH, 2017). En Sierra Nevada y el norte de California, donde se detectan la mayoría de casos de enfermedad de Lyme causada por Borrelia burgdorferi del estado, cuyo transmisor en esta área es Ixodes pacificus se realizó un estudio realizado entre 2008 y 2015. Se recogieron un total de 11 mil I. pacificus adultas y casi 4000 ninfas y se comprobó que eran portadoras de Borrelia burgdorferi el 1.2% y 3.8%, respectivamente, mientras que las garrapatas del sur no eran portadoras de Borrelias (Rose I, 2019)

-Además de la FBM y la enfermedad de Lyme, las garrapatas pueden transmitir el eritema con necrosis, cuyo vector es el Dermacentor marginatus (garrapata de animales grandes como las ovejas, las cabras y los corzos), y la linfadenopatía transportada por garrapatas causada por Rickettsia slovaca, Rickettsia raoultii, y Rickettsia rioja. Asimismo la Rickettsia helvetica ha sido implicada como patógeno humano en casos de fiebre con rash y en pacientes con meningitis y carditis. Otras ETG como la ricketsiosis asociada a linfangitis, causada por Rickettsia sibirica mongolitimonae, ha sido diagnosticada en países como Francia, España, Portugal y Grecia (Oteo JA, 2012). Algunos de los cambios sufridos en la ecología de las garrapatas y sus reservorios probablemente sean debidos a factores externos como el cambio climático.

-Asimismo las garrapatas pueden trasmitir el virus de la encefalitis, una neuroinfección zoonótica trasmitida por vectores como Ixodes spp. y Dermacentor spp (Belova OA, 2017).

-La picadura es pruriginosa y por lo general desaparece sin secuelas en pocos días, aunque en ocasiones deja pápulas persistentes que se conocen como linfocitomas. En caso de que la garrapata haya quedado adherida a la piel, se debe extraer cuidadosamente, sujetándola con unas pinzas por la parte más próxima posible al punto de inserción del hipostoma (aparato bucal) a la piel, realizando de manera lenta un movimiento de torsión contrario a las agujas del reloj, vigilando no aplastarla, ya que en su interior puede contener fluido infeccioso. Si queda el hipostoma también debe extraerse del mismo modo ya que, en caso contrario, se pueden producir granulomas por reacción a cuerpo extraño. Las toxinas de las garrapatas pueden causar además parálisis y pirexia.


2. Arañas

-De las miles de especies de arañas que existen en el mundo, solo unas pocas tienen importancia médica. El veneno de la mayoría de las arañas tiene poco o ningún efecto sobre los tejidos de los mamíferos. Solo unas pocas especies tienen músculos lo suficientemente poderosos como para penetrar la piel humana y la mayoría solo muerden en circunstancias extremas como antes de ser aplastadas (Al-Agroudi MA, 2016).

-A pesar del miedo a las arañas (aracnofobia) sus picaduras son un diagnóstico clínico sobredimensionado; la mayoría de las veces se trata de lesiones de otra causa. Una picadura de araña se caracteriza por signos y síntomas locales leves y agudos en forma de una pequeña pápula inflamatoria, pústula o roncha. En algunas ocasiones se pueden ver las marcas de los colmillos (una o dos marcas pequeñas de punción). La mayoría de reacciones pueden ser manejadas con tratamiento tópico y se resuelven sin secuelas en pocas horas o un máximo de 7 a 10 días (Kang JK, 2014).

-Las arañas más propensas a infligir mordeduras médicamente significativas en humanos incluyen las arañas viudas y falsas viudas (en todo el mundo), las arañas reclusas marrones (principalmente en América del Norte y del Sur), las arañas de tela en embudo australianas (este de la costa de Australia), las arañas Phoneutria (Brasil) y la araña del saco Amarillo (Cheiracanthium punctorium) en Europa Central, cuya picadura es muy dolorosa y su veneno tiene propiedades insecticidas, hemolíticas, citotóxicas y de daño de membrana que produce un efecto neurotóxico transitorio (Varl T, 2017). La mordedura de la araña viuda (Latrodectus) causa espasmos musculares intensos, y la de la araña reclusa marrón (loxosceles) puede volverse necrótica, aunque esto sucede en una minoría de casos. Las reacciones sistémicas a las mordeduras suelen ser leves y consisten en signos y síntomas inespecíficos; en raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar síntomas constitucionales, anomalías hematológicas y afectación del sistema nervioso (Juckett G. 2013).


3. Escorpiones

Existen múltiples especies. Buthidae es la familia más grande y peligrosa y, con pocas excepciones, contiene la única especie capaz de producir envenenamientos clínicamente significativos a través de sus venenos neurotóxicos. En general, las picaduras causan sólo dolor localizado con mínimo edema, una leve linfangitis con linfadenopatías regionales y aumento de la temperatura local.


INFESTACIONES

-Parasitosis cutánea muy contagiosa, causada por el ácaro Sarcoptes scabiei var. Hominis. Es un parásito estricto, de cuerpo ovalado con cuatro pares de patas y 10 pares de espinas dirigidas hacia atrás en el dorso, que le impiden retroceder en el surco.

-No se transmite de los animales a los humanos. Los ácaros de la sarna animal (sarna sarcóptica) pertenecen a distintas subespecies y no pueden reproducirse en humanos.

-Los síntomas suelen aparecer de 3 a 6 semanas después de una infestación, aunque en pacientes con una exposición previa al ácaro, los síntomas pueden aparecer de forma más precoz.

-A la exploración, se observa una erupción polimorfa compuesta por lesiones específicas, producidas por el propio parásito (lesiones “habitadas”), e inespecíficas, por la reacción inmune que desencadena el sarcoptes y las lesiones derivadas del rascado.

-Las lesiones inespecíficas se producen por hipersensibilidad. Consisten en vesículas, que se localizan especialmente en las caras laterales de los dedos (de forma muy parecida a la dishidrosis). En lactantes se pueden observar en palmas y plantas, donde puede llegar a producir ampollas. El prurito forma parte de la reacción inmune al ácaro y da lugar a lesiones por rascado: erosiones, excoriaciones puntiformes y lineales con costras hemorrágicas, de distribución holocorporal, eczemas liquenificados y los nódulos escabióticos o pápulas persistentes. Estos últimos consisten en papulonódulos eritematosos firmes, de aproximadamente 0,5 cm, se localizan habitualmente en el área genital, especialmente en escroto y nalgas, y son muy similares a las picaduras. Son intensamente pruriginosos y suelen persistir incluso semanas después de curada la sarna.

-En los países templados se reproduce con mayor facilidad durante los meses calurosos, con temperaturas de más de 25ºC.

-En España, en los últimos años, estamos viviendo un goteo continuo con varios casos cada semana en las consultas de dermatología.

-El diagnóstico de sospecha es clínico. Se debe descartar en toda persona con prurito generalizado y progresivo de predominio nocturno, en el que predominen las excoriaciones por rascado. El índice de sospecha aumenta si el prurito aparece en los convivientes y se confirma cuando se observan los surcos o los nódulos escabióticos. Nos deberemos apoyar en pruebas complementarias. En la dermatoscopia podemos observar una forma triangular oscura que representa la cabeza del ácaro dentro de una madriguera (signo del "ala delta"). Igualmente podemos visualizar al microscopio el sarcoptes en las escamas de la piel obtenidas por raspado de un surco acarino o de una vesícula. Con una hoja de bisturí del número 15 se raspa la superficie epidérmica sin inducir un sangrado significativo. La muestra se coloca en un portaobjetos de vidrio. Se puede agregar aceite mineral o hidróxido de potasio (KOH) adicional antes de colocar el cubreobjetos, para disolver el exceso de residuos queratósicos. Luego, la muestra se debe examinar en el microscopio en busca del ácaro o fragmentos del mismo. También se pueden observar los huevos o los escíbalos (residuos fecales). De forma similar se puede aplicar cinta adhesiva transparente (Cel·lo) varias veces sobre una lesión habitada, trasladarla luego a un portaobjectos y examinarla al microscopio. Se han realizado avances hacia el desarrollo de un test diagnóstico sanguíneo para la infestación por sarcoptes y una vacuna para proteger la población susceptible (Arlian LG, 2017).



Sarna B86; erupción polimorfa generalizada con excoriaciones, vesículas y surcos; distribución generalizada. Prurito intenso y aditivo que se extiende a los convivientes


Sarna B86; excoriaciones por rascado en parte superior de espalda. Se trata de lesiones por hipersensibilidad y no habitadas


Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica lineal de 5 mm en el espacio interdigital


Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica lineal de 5 mm en el borde cubital de la muñeca


Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica curvlínea de 5 mm en la cara anterior de la muñeca de un niño


Sarna B86; surco acarino; lesión queratósica lineal en el pliegue interdigital


Sarna B86; nódulos escabióticos o pápulas persistentes; papulonódulos extremadamente pruriginosos localizados en genitales. Lesiones por hipersensibilidad y no habitadas


Sarna B86; pápulas persistentes, papulonódulos extremadamente pruriginosos localizados en genitales. Lesiones por hipersensibilidad y no habitadas. Semejan picaduras


Sarna B86; pápulas persistentes, papulonódulos extremadamente pruriginosos localizados en escroto que semejan picaduras. Se trata de lesiones por hipersensibilidad y no habitadas


Sarcoptes scabiei al microscopio

Sarna noruega o costrosa

-Es una variante altamente contagiosa de la sarna clásica, denominada sarna costrosa (o noruega) que se caracteriza por la infestación masiva del parásito. Se presenta en pacientes inmunodeprimidos o con daño neurológico o personas ancianas. Suele manifestarse con extensa hiperqueratosis y, aunque cualquier área de la piel puede verse afectada, las manos, los pies, los genitales y el cuero cabelludo, son particularmente susceptibles. Aparecen costras y fisuras y las uñas a menudo son distróficas. Si no se trata, la enfermedad puede llegar a afectar todo el tegumento y generalmente se propaga con facilidad a las personas del entorno. El prurito puede ser mínimo o estar ausente. Un paciente con sarna noruega puede llegar a albergar más de 1000 parásitos. Puede llegar a producir verdaderas epidemias en instituciones cerradas.



Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en dorso de manos. Prurito ligero o ausente. Contiene miles de parásitos lo que la hace extremadamente contagiosa pudiendo desencadenar pequeñas epidemias


Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas localizadas en ingles y genitales


Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas, formadas por cientos de surcos, localizadas en nalgas y pliegue interglúteo.


Sarna noruega o costrosa B86; lesiones hiperqueratósicas y costrosas, formadas por cientos de surcos, localizadas en codos

Diagnóstico diferencial de la sarna

-La sarna se debe diferenciar de todos los procesos pruriginosos generalizados sin dermatosis evidente (prurito idiopático o sine materiae, xerosis cutánea, prurito del anciano, prúrigo, excoriaciones neuróticas, prurito secundario a linfomas o a insuficiencia renal o hepática). Los datos claves para el diagnóstico son el predominio nocturno del prurito; la no afectación de la cabeza; la afectación de contactos (pareja, familia, amigos) y, sobretodo, las lesiones específicas (surco, eminencia y vesícula) que se han de buscar minuciosamente. La confirmación diagnóstica se obtiene al hallar el parásito por alguno de los procedimientos anteriores, aunque si el índice de sospecha es elevado, también podemos indicar tratamiento específico, que siempre debe instaurarse simultáneamente en todos los convivientes y su pareja sexual.


Tratamiento de la sarna

-Los pacientes con diagnóstico seguro de sarna (observación del parásito en la dermatoscopia o al microscopio, o paciente con prurito y surcos o pápulas persistentes) o diagnóstico de sospecha (prurito de más de 2 semanas de duración, de predominio nocturno y prurito en un contacto cercano) deben ser tratados. Asimismo han de recibir tratamiento simultáneo todos los convivientes y la pareja sexual, independientemente de los síntomas, para prevenir infestaciones recurrentes.

-Debido a que el tiempo medio de supervivencia del ácaro fuera del huésped es de aproximadamente 48 a 72 horas, la ropa en contacto con la piel, las toallas y las sábanas deben lavarse con agua caliente (60°C) para asegurar la eliminación del parásito. Las prendas finas y los artículos utilizados en los 3 días anteriores deben colocarse en una bolsa de plástico durante una semana.

-La elección del escabicida se basa en la efectividad, la potencial toxicidad, los costos, la extensión de la eczematización secundaria y la edad del paciente. Las resistencias a la terapia convencional parecen estar aumentando (Arlian LG, 2017). Se clasifican en agentes tópicos y sistémicos.

Tratamientos tópicos

-Se aplican generalmente durante la noche, después de la ducha, por todo el tegumento, desde el cuello hasta la punta de los pies, sin dejar áreas sin tratar. Se recomienda una segunda aplicación en las zonas habitadas (manos y entre los dedos, muñecas, axilas, genitales y nalgas). En bebés y ancianos, también se aplican en la cara y el cuero cabelludo. Se retiran por la mañana, con una nueva ducha, al cabo de 8-12 horas. El procedimiento debe repetirse 1 vez a los 7 días. Recomendamos que los acaricidas no se apliquen más veces, a menos que haya sospechas fundadas de reinfección, ya que son irritantes y pueden empeorar el prurito.

Permetrina

-De primera elección. Se formula en crema al 5%. Es un agente altamente efectivo para el tratamiento de la escabiosis, con tasas de curación superiores al 90%. El porcentaje de absorción del mismo es inferior al 2%, por ello destaca un bajo potencial neurotóxico en humanos. Puede utilizarse en embarazadas, en periodo de lactancia y en niños mayores de 2 meses. Se han descrito casos de resistencias, con porcentajes variables según las regiones geográficas (Chiu S, 2019), en parte debido a que es un acaricida ampliamente utilizado en agricultura para la prevención de plagas.


Tratamiento de la sarna con permetrina

1. Antes de la ducha, coger toda la ropa que haya podido estar en contacto con la piel (ropa interior, sábanas, toallas) y lavarla en la lavadora con agua caliente. La ropa fina que no se pueda lavar en agua caliente se puede cerrar en una bolsa de plástico durante 3 o 4 días)

2. Aplicar por la noche, después de la ducha, una capa fina de permetrina al 5% en toda la piel (excepto la cabeza). Realizar un repaso de las zonas habitadas (manos y espacios interdigitales, muñecas, tobillos, axilas y, en los hombres, pene y escroto y, en las mujeres, aréolas, pezones y zona vulvar)

3. Realizar el “tratamiento epidemiológico”, aplicando la permetrina simultáneamente a todos los convivientes, y a las parejas sexuales del caso índice de los 2 meses anteriores

4. Retirar la permetrina con la ducha matutina

5. Repetir la aplicación al cabo de 1 semana

6. Aplicar crema hidratante 2 veces al día durante 1 mes


-En Japón se ha aprobado recientemente la fenotrina y se han retirado el lindano y el benzoato de bencilo por neurotoxicidad e irritación cutánea (Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies, 2017).

Azufe precipitado

-Es una alternativa segura en niños, embarazadas y durante la lactancia. Se debe formular en ungüento al 5-10%. Se aplica durante tres noches consecutivas, siendo necesario repetir la aplicación a los 7 días (Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies, 2017). Presenta buena tolerancia, aunque puede producir irritación local.

Crotamitón

-Se formula en crema y/o loción al 10%. El régimen de tratamiento para el crotamitón no está estandarizado. Se aplica durante 24 horas por dos 2-5 días consecutivos. Tiene la ventaja de tener un efecto antipruriginoso. No está aprobada para ser utilizada en niños.

Malatión

-Se formula en loción al 0.05%. Actúa bloqueando irreversiblemente la acetilcolina. Normalmente se realiza una sola aplicación durante la noche y se lava después de 8 a 12 horas. Las desventajas incluyen la inflamabilidad del producto y el costo relativamente alto. Las alternativas a la permetrina no son más efectivas y suelen tener mayor toxicidad.

Si el tratamiento es efectivo se reduce significativamente el prurito y desaparecen las lesiones habitadas en una semana, aunque un cierto grado de picor puede persistir durante tres o cuatro semanas debido en parte a la persistencia de la reacción inmune y en parte por la dermatitis irritativa del propio acaricida. Aconsejamos la hidratación cutánea diaria durante un mes. Si se produce recrudecimiento del prurito o reaparición o persistencia de las lesiones específicas hemos de pensar en un nuevo contagio o en fallo terapéutico.


Sistémicos

Ivermectina

-La ivermectina oral actúa a nivel del sistema nervioso central del ácaro, paralizándolo. Es fácil de administrar y se emplea una dosis de 200 µg/kg que se debe repetir una o dos semanas después por su ausencia de acción ovicida (Currie BJ, 2010). Este modo de tratamiento puede ser particularmente útil para los brotes de sarna en residencias de ancianos y otras instalaciones donde la terapia tópica puede ser poco práctica (Monsel G, 2012).

-No se debe utilizar en embarazadas, durante la lactancia ni en niños menores de 15 Kg de peso (Chiu S, 2019). Tampoco se puede utilizar simultáneamente en pacientes bajo tratamiento con barbitúricos.

-Se están experimentando otras drogas usadas en veterinaria para el tratamiento de artrópodos animales (Bernigaud C, 2019).


Vía oral

Dosis oral de 200-400 μg/kg el primer día y se repite a los 7 o 14 días

Es potencialmente tóxico para el SNC, especialmente en lactantes y edad infantil

Antiparasiarios

Administración

Crema de Permetrina 5%

Vía tópica. Se aplica durante toda la noche. Dos aplicaciones separadas por 7 días.

Puede producir una dermatitis irritativa de contacto

Pomada de azufre (5-10%)

Vía tópica. Se aplica durante toda la noche, 3 días consecutivos

Puede producir una dermatitis irritativa de contacto

Loción o crema de crotamitón 10%

Vía tópica, Se aplica durante toda la noche, 3-5 días

Ivermectina

 


Tratamiento de la escabiosis costrosa

-Se recomienda un tratamiento combinado con permetrina tópica al 5% aplicada durante 7 días consecutivos y posteriormente dos veces por semana hasta la curación, e ivermectina oral 200 µg/kg administrada los días 1, 2 y 8, pudiendo extender el tratamiento en casos muy severos.

-También es importante extraer las costras gruesas, aunque con sumo cuidado, ya que contienen cientos de parásitos y son muy contagiosas, recortar bien las uñas, tratar las zonas subungueales y poner vendajes para evitar el contagio y aumentar la penetrabilidad del tratamiento (Guideline for the Diagnosis and Treatment of Scabies, 2017).


Pediculosis

1. Pediculosis capitis

-Afección común causada por la infestación del cabello y el cuero cabelludo por Pediculus humanus capitis

-Es un problema recurrente que afecta 6-12 millones de niños cada año

-La vida de los piojos transcurre íntegramente en la cabeza del ser humano ya que no pueden sobrevivir más de 24 horas fuera de ella debido a la falta de alimento y temperatura adecuada. Viven unos 30 días durante los cuales pasan por 3 etapas: liendre (dura de 6 a 7 días, es el huevo del piojo, se encuentra adherido a la base del cabello); ninfa (dura de 9 a 10 días, es el piojo recién salido del huevo, resulta invisible al ojo humano, su cuerpo sufre tres mudas de crecimiento hasta convertirse en piojo adulto y poderse reproducir); y piojo adulto (dura de 15 a 16 días, las hembras depositan diariamente de 4 a 8 huevos a una distancia de entre 1 y 2 mm del cuero cabelludo, para asegurar su adherencia al pelo segregan una sustancia pegajosa e insoluble al agua que fija la liendre al tallo del cabello)

-El principal modo de transmisión de la pediculosis capitis es el contacto directo con la cabeza de una persona infestada. Los piojos no saltan ni vuelan. La contribución de los objetos a la propagación de la pediculosis capitis es controvertida (Burkhart CN, 2007)

-Los niños se ven afectados con mayor frecuencia, llegando a estar presente en cerca del 30% de la población en edad escolar en determinadas áreas (parece que el cabello largo es un factor favorecedor, por los es aún más frecuente en niñas) (Molina-Garza ZJ, 2017). Los adultos generalmente son contagiados por la convivencia con un niño infestado

-El prurito se presenta como una reacción alérgica a la saliva de los piojos inyectada durante la alimentación. En un paciente sin infestación previa, el inicio del prurito puede retrasarse hasta que se produzca la sensibilización después de cuatro a seis semanas

-A la exploración pueden observarse los piojos y las liendres a simple vista, pero se visualizan mejor si nos ayudamos de una lupa o un dermatoscopio. Podemos detectar también excoriaciones en el cuero cabelludo, el cuello y la piel postauricular

-El diagnóstico se confirma por la visualización de piojos vivos en el cuero cabelludo o entre los cabellos. Nos podemos ayudar por el peinado sistemático del cabello (mojado o seco) con un peine para liendres de dientes finos (separados 0.2 mm), recogiendo el material sobre una gasa blanca u observando el que queda retenido entre los dientes

-También podemos cortar un mechón de cabellos que presumamos que contienen liendres y ponerlos sobre un portaobjetos, para observar al microscopio la forma ovalada típica de las liendres y su cimentación

-A diferencia de las escamas de la dermatitis seborreica y de los residuos de productos para el cabello, las liendres se cementan de manera segura al tallo del cabello y son difíciles de remover.



Pediculosis capitis B85; liendres adheeridas a la raiz del pelo y algunos pthirus capitis al final de la nuca

Tratamiento

-Los pediculicidas tópicos son los tratamientos iniciales más comunes. La extirpación manual de piojos (peinado en húmedo) a veces se usa como una alternativa al tratamiento con pediculicida tópico.

-La terapia oral es ocasionalmente necesaria para infestaciones refractarias.

Pediculicidas tópicos

-Pese al aumento de resistencias, la permetrina sigue siendo la primera opción. Previamente se puede utilizar el alcohol bencílico o malatión y, en casos refractarios, spinosad o ivermectina.

-Los pediculicidas tópicos deben aplicarse de acuerdo con las instrucciones del producto comercializado.

Permetrina

-Se utiliza al 1-1,5% en crema, loción o champú, en ocasiones asociada a butóxido de piperonilo que potencia el efecto neurotóxico de la permetrina. Se aplica durante 10 minutos sobre el cabello seco y luego se aclara. Se recomienda una segunda aplicación 9-14 días después. En casos resistentes se puede mantener de 30-60 minutos o toda la noche con un gorro de ducha. Otra opción es utilizar permetrina al 5% aplicada toda la noche. Es poco tóxica. Se puede utilizar en niños pequeños a partir de los 2 meses de edad

Alcohol bencílico

-El mecanismo de acción de la loción al 5% de alcohol bencílico implica la asfixia de los piojos. Se aplica loción con el cabello seco y se enjuaga con agua después de 10 minutos. El tratamiento se repite pasados los siete días. Se puede usar desde los 6 meses.

Malatión

-Es un inhibidor irreversible de la colinesterasa. Es el pediculicida de acción más rápida y el fármaco que tiene la acción ovicida más elevada. Se emplea en forma de loción al 0,5% o champú al 1%. El champú se aplica durante 10 minutos y puede repetirse al cabo de una semana. La loción se aplica en el pelo seco y se deja actuar durante 8-12 horas antes de lavar el cabello. Una sola aplicación de malatión es suficiente para la mayoría de los pacientes. Si se visualizan piojos vivos entre siete y nueve días después de la primera aplicación, se indica repetir el tratamiento. Presenta algunos inconvenientes, como olor desagradable, precio, tiempo de aplicación prolongado (8-12 horas) y su carácter inflamable. El malatión está contraindicado en niños menores de 2 años, y los estudios sobre la seguridad del malatión en niños menores de 6 años son limitados.

Spinosad

-Este fármaco compromete el sistema nervioso central de los piojos al interferir con el receptor nicotínico de acetilcolina, lo que resulta en la excitación neuronal y la parálisis (McCormack PL, 2011). Se utiliza al 0,9%. Se aplica sobre el cabello y cuero cabelludo, se deja actuar durante 10 minutos y luego se lava. El tratamiento debe repetirse si se encuentran piojos vivos siete días después de la aplicación inicial. Presenta tasas de erradicación muy superiores a las obtenidas con la permetrina, incluso en un único tratamiento; además es ovicida.

Dimeticona

-Es una silicona transparente e inodora. Actúa como agente físico tapando los poros del parasito lo que provoca su asfixia. El tiempo de aplicación recomendado es de 8 horas y debe repetirse a los 7 días. Su eficacia ha sido documentada en varios estudios (Burgess IF, 2013; Ihde ES, 2015). Se puede utilizar en niños de más de 6 meses.

Ivermectina

-Se utiliza al 0.8%. Se aplica una sola vez con el cabello seco. Debe cubrir completamente el cabello y el cuero cabelludo y se enjuaga con agua pasados 10 minutos

Pediculicidas sistémicos

Ivermectina oral

-Se utiliza una dosis única oral de 200 µg/kg. No se recomienda en mujeres embarazadas o durante la lactancia o en niños que pesen menos de 15 kg, ya que no se ha establecido la seguridad en estas poblaciones. Estaría indicado en casos refractarios.

Cotrimoxazol (Trimetoprim-sulfametoxazol)

-Elimina las bacterias simbióticas del intestino del piojo y esto le produce la muerte (Hipolito RB, 2001). Se ha utilizado a dosis habituales por un periodo entre 3 a 14 días

Los aceites esenciales menta verde y de clavo parecen tener una actividad insecticida comparable a la del malatión (Yones DA, 2016).


2. Pediculosis corporis

-Rara en los países con nivel de vida elevado. -Pthirus corporis (piojo del cuerpo) es anatómicamente similar al de la cabeza, pero difiere de este en su localización y hábitat

-Se transmite por contacto corporal directo o bien a través de las sábanas o ropas infestadas (principalmente la ropa interior)

-En el huésped, la infestación suele localizarse alrededor del cuello, el tronco, las axilas, la cintura y las nalgas, donde puede detectarse.

-Los síntomas más característicos de este tipo de pediculosis son el prurito intenso y habones típicos de picaduras, así como excoriaciones que, en los casos crónicos, pueden derivar a liquenificación.

-Puede actuar como vector de ciertas enfermedades infecciosas como la fiebre de las trincheras o quintana (Bartonella quintana), el tifus epidémico (Rickettsia prowazekii) y la fiebre recurente o borreliosis (Borrelia recurrentis).



Pediculosis corporis B85; pthirus y liendres en el pelo del pecho; se observan los parasitos triangulares adheridos con sus patas al vello corporal


Pediculosis corporis B85; pthirus y liendres en el pelo axilar


Pediculosis corporis B85; pthirus y liendres en el pelo del pecho; se observan los parasitos triangulares adheridos con sus patas al vello corporal

Tratamiento

-Para el tratamiento es indispensable la desinfestación de las ropas del individuo y de la cama y del colchón. Resulta preferible la utilización de calor seco (60-65º) mantenido durante 15-30 min. Teniendo en cuenta que muchas veces pueden existir liendres en el vello corporal, además de un baño minucioso puede recomendarse tratamiento pediculicida tópico. Lo más aceptado es utilizar permetrina al 5% en crema durante 8-10 horas, en todo el cuerpo.


3. Pediculosis pubis

(ver infecciones de transmisión sexual)


INFECCIONES TRANSMITIDAS POR PROTOZOOS

Leishmaniasis

-Infección causada por diferentes especies de protozoos del género Leishmania, que comprende cerca de 20 especies patógenas para al hombre (Copeland NK, 2015).

-El vector implicado en su transmisión es un díptero llamado flebotomo o mosca de la arena que mide 1,5-3,5 mm de largo, es de color amarillento y está cubierto de pelo por todo el cuerpo. Sólo las hembras de estos mosquitos transmiten la enfermedad ya que son hematófagas, necesitando la sangre para producir sus huevos.

-El reservorio del parásito es el hombre y otros mamíferos (principalmente el perro).

-El parásito presenta dos formas: amastigote (forma redondeada que parasita el sistema mononuclear fagocítico de los mamíferos) y promastigote (forma flagelada que se encuentra en el intestino del vector). Cuando el mosquito pica a un huésped infectado, ingiere células parasitadas por amastigotes. En el intestino del vector, los amastigotes pasan a promastigotes, se multiplican y migran a la zona bucal. Si el mosquito pica a un ser humano, le inocula promastigotes que entran en las células del sistema mononuclear fagocítico y se convierten en amastigotes. Los amastigotes son los que producen las manifestaciones clínicas de la enfermedad en humanos.


Clínica

-La mayoría de infecciones son asintomáticas. El período de incubación va de una semana a varios meses y puede presentarse de formas diferentes.

1. Leishmaniasis cutánea (Botón de oriente)

-La forma típica aparece entre 2 y 8 semanas tras la picadura, más a menudo en niños (los adultos en zonas endémicas son resistentes).

-Se trata de una pápula eritemato-violácea, infiltrada, cubierta por una costra adherente y que generalmente se localizada en zonas expuestas. Suele ser una lesión única, persistente durante meses, pero a menudo acaba por resolverse espontáneamente dejando una cicatriz residual.



Leishmaniasis cutánea en un niño B55.1; boton de oriente en un niño. Placa eritemato-anaranjada, de superficie lisa. Evolución 2 meses. Localización mejilla y evolución 2 meses


Leishmaniasis cutánea B55.1; boton de oriente en un niño. Pápula eritemato-anaranjada de superficie lisa en un niño. Evolución 2 meses. Localización labio superior


Leishmaniasis cutánea B55.1; boton de oriente, placa-nódulo eritematoso, de centro ulcerado y purulento y de consistencia blanda. Evolución 2 meses. Localización antebrazo


Leishmaniasis cutánea B55.1; boton de oriente. Nódulo queratósico y costroso, de 6 meses de evolución en cuero cabelludo


Leishmaniasis cutánea B55.1; boton de oriente, nódulo ulcerado en cuero cabelludo (tras quitar la costra del paciente anterior)


Leishmaniasis cutánea B55.1; boton de oriente, papulonódulo eritematoescamoso, de 4 meses de evolución en dorso nasal


Leishmaniasis cutánea B55.1; boton de oriente. Nódulo eritematodescamativo, de 6 meses de evolución en sien izquierda y de consistencia blanda


Leishmaniasis cutánea B55.1; boton de oriente, nódulo eritematoso, de centro queratósico y costroso, con exudado purulento y consistencia blanda. Evolución 2 meses. Localización pierna

2. Leishmaniasis recidivans

-Se trata de una infección cutánea recurrente poco habitual. Sólo se ha descrito asociada a infecciones por L. tropica.

-Se considera una reacción de hipersensibilidad crónica en la que después de la curación de la lesión primaria los organismos persistentes pueden hacer que se formen nuevas pápulas alrededor del margen de la cicatriz.

-La biopsia de piel muestra una reacción granulomatosa importante con pocos parásitos.

-Puede durar hasta 20 años.

3. Leishmaniasis cutánea difusa

-Es poco frecuente y se presenta principalmente en el contexto de la infección por algunos subtipos de leishmania (aethiopica, mexicana y amazonensis). Se manifiesta principalmente como nódulos o placas en la cara y en las superficies extensoras de las extremidades, aunque puede involucrar cualquier parte del cuerpo.

-Histológicamente, se observan muchos parásitos, pero hay una reacción linfocítica escasa.

-Estos pacientes generalmente tienen un defecto en la respuesta inmune mediada por células y son anérgicos al antígeno de Leishmania.

4. Leishmaniasis diseminada

-Causada habitualmente por L braziliensis (Machado GU, 2019).

-La leishmaniasis diseminada se define por la presencia de más de 10 lesiones cutáneas polimórficas, distribuidas en más de dos partes no contiguas del cuerpo.

-En la histología se observan pocos parásitos.

5. Leishmaniasis de mucosas

-Es una forma casi exclusiva de Sudamérica y resulta potencialmente muy grave. Las lesiones mucosas pueden aparecer al mismo tiempo o después de una leishmaniasis parcialmente tratada o no tratada.

-Se caracteriza por la destrucción de la mucosa. Se produce ulceración y destrucción progresivas del tabique nasal, paladar, labios, faringe y laringe si no se trata. Nunca se cura espontáneamente.

6. Leishmaniasis visceral (Kala-azar)

-Es producida por especies del complejo de Leishmania donovani, siendo L. donovani infantum la responsable de la enfermedad en España. El protozoo se localiza preferentemente en el sistema mononuclear fagocítico y la enfermedad se caracteriza por un cuadro febril crónico con esplenomegalia progresiva e hipergammaglobulinemia

-Desde el punto de vista dermatológico en la fase activa del proceso puede presentarse una hiperpigmentación difusa conocida como kala azar (que significa enfermedad negra y que es debido a la coloración grisácea de la piel adquirida por habitantes de la India con esta enfermedad). Años después del tratamiento de la enfermedad sistémica puede ocurrir la leishmaniasis cutánea postkala-azar. Consiste en áreas eritematosas e hipopigmentadas en tronco y nódulos eritematosos en cara y extremidades. Se considera como reactivación de leishmanias que quedan en la piel y que podría actuar como reservorio


Diagnóstico

-Se requiere la demostración del parásito para lo que existen diferentes pruebas complementarias. Algunas de ellas son:

a. Histopatología

-Es la prueba complementaria más utilizada para el diagnóstico de leishmaniasis cutánea. El amastigote de Leishmania es un organismo de óvalo a redondo de 1.5 a 4.0 µ de diámetro con una membrana celular, citoplasma, núcleo interno y cinetoplasto (en forma de bastón y que contiene ADN mitochondrial). La visualización del cinetoplasto es esencial para el diagnóstico histológico (Aronson NE, 2019). La tinción de Gram puede ser útil para resaltar el cinetoplasto, aunque la tinción de hematoxilina y eosina suele ser suficiente. Los parásitos se encuentran en macrófagos de la dermis superior y, a menudo, están rodeados de inflamación crónica con linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y, a veces, granulomas necrotizantes. Otra opción ampliamente utilizada es la tinción de Giemsa con lo que el citoplasma es azul, el núcleo violeta-azul y el cinetoplasto de rojo a violeta.

b. Cultivo

-Es difícil y poco utilizado. No existe un medio universal que permita el crecimiento de las distintas especies de Leishmania, ya que éstas presentan diferentes requerimientos nutricionales. A pesar de ello, los medios más utilizados son los medios difásicos de agar sangre (medio de Novy, Nicolle y McNeal o NNN) y los medios líquidos para cultivos de células de insectos o mamíferos (Schneider, RPMI)

c. Técnicas moleculares

-La reacción en cadena de la polimerasa es una de las pruebas de diagnóstico más sensibles para la leishmaniasis cutánea.

d. Otras

-La serología es poco específica. La intradermoreacción de Montenegro  requiere antígenos no siempre disponibles, es positiva en pacientes que pasaron la enfermedad y es negativa en los inmunodeprimidos.



Leishmaniasis B55.1; infiltrado polimorfo con cuerpos de Leishman Donovan en el interior del citoplasma de los macrófagos

Según las formas clínicas se debe diferenciar de otras infecciones bacterianas, pioderma gangrenoso, ectima, impétigo, nocardia, actinomicosis, tuberculosis cutánea, infección por micobacterias no tuberculosas e infecciones fúngicas (como esporotricosis, blastomicosis y cromoblastomicosis)

Tratamiento

.El objetivo es la curación clínica y no la parasitológica (Aronson N, 2016). Muchas leishmaniasis cutánea se resuelven eventualmente sin tratamiento. Los beneficios del tratamiento incluyen la curación acelerada de las lesiones, menor probabilidad de infección metastásica, de recurrencias y de cicatrices. Para la leishmaniasis cutánea por lo general son suficientes los tratamientos locales.

Tratamientos locales

Crioterapia

-Se puede usar para infecciones de inicio reciente (menos de tres meses de duración) y relativamente pequeñas (<3 cm).

-Se incrementa su eficacia si se combina con antiomoniales pentavalentes intralesionales. Se debe congelar la lesión de 15-20 segundos (o hasta 1 a 2 mm de piel circunferencial congelada) seguido de un periodo de descongelación de 20 a 60 segundos antes de repetir el mismo ciclo 2 o 3 veces. Esta secuencia se debe repetir en intervalos de tres semanas hasta que se produzca la curación.

Termoterapia

-Con un instrumento de radiofrecuencia que transmite calor superficial a 50ºC (Refai WF, 2015). Se puede utilizar como una alternativa a la crioterapia para el tratamiento de pacientes lesiones relativamente pequeñas (≤25 mm). Su uso es aceptable durante el embarazo y la lactancia. La termoterapia puede causar quemaduras de segundo grado y el dolor local puede durar aproximadamente 24 horas.

Antimoniales pentavalentes intralesionales

-La inyección intralesional de estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumina son uno de los tratamientos más utilizados por los dermatólogos. Ambos son antimoniales pentavalentes que se transforman en trivalentes en el interior del macrófago para poder ejercer su acción, mediante el bloqueo del metabolismo energético del parásito. El régimen de dosificación óptimo es incierto. Se han utilizado diversas pautas, desde dos veces por semana a quincenal e incluso mensual y en dosis variables dependientes del tamaño de la lesión, entre 0,2 y 1 ml por ciclo. Normalmente se consigue la curación clínica de las lesiones después de 3 o 4 sesiones (Giavedoni P, 2015).

Paromomicina tópica

-La paromomicina tópica es un aminoglucósido en forma de ungüento o crema. Para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea se utiliza la crema de paromomicina al 15%. Se puede formular como sulfato de paromomicina 15 % + metilcloruro de benzetonio 12 % en vaselina filante. La pauta general de aplicación es de 1-2 veces al día entre 10 y 15 días o hasta la curación de las lesiones. Tiene una efectividad moderada. El metilcloruro de benzetonio también tiene actividad contra la Leishmania.

Los tratamientos parecen ser más efectivos si se utilizan de forma combinada

Tratamiento sistémico oral

Miltefosina oral (hexadecilfosfocolina)

-Es un antiparasitario con actividad directa contra leishmaniasis. La absorción oral de miltefosina es relativamente lenta y la vida media de eliminación es de 30,9 días. El uso de miltefosina está contraindicado en mujeres embarazadas. Las mujeres en edad fértil deben usar anticonceptivos durante el tratamiento y durante los cinco meses posteriores al tratamiento.

Azoles

-El uso de azoles se limita a circunstancias específicas según la geografía y las especies infectantes, por lo que el fracaso del tratamiento es común. Los más utilizados han sido el ketoconazol, fluconazol e itroconazol.

Tratamiento sistémico parenteral

Antimonio pentavalente parenteral

-El antimoniato de meglumina y el estibogluconato de sodio se pueden administrar por vía parenteral. Las pautas de empleo están entre los 10-20 mg/kg/día, por vía intramuscular o intravenosa, durante 10-20 días, dependiendo de la gravedad y extensión de las lesiones. Entre los efectos secundarios son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad en forma de erupciones cutáneas, náuseas y vómitos, cefaleas, dolor abdominal, fiebre y artromialgias. Otros más graves son las alteraciones electrocardiográficas, elevación de las transaminasas, pancreatitis y neuropatía periférica. Los fármacos antimoniales pentavalentes están contraindicados durante el embarazo y la lactancia.

Anfotericina B

-Existen dos formulaciones de anfotericina B utilizadas en el tratamiento de la leishmaniasis cutánea: desoxicolato de anfotericina B y anfotericina B liposomal. El uso de anfotericina B desoxicolato está limitado por la larga duración de la terapia intravenosa (horas de infusión diarias durante 20 a 30 días) y la posible nefrotoxicidad irreversible. La dosificación de desoxicolato de anfotericina B para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea es de 0,5 a 1 mg/kg/día o cada dos días para una dosis acumulada de 15 a 30 mg/kg; la Organización Mundial de la Salud recomienda 0,7 mg/kg/día durante 25 a 30 días.

-La anfotericina B liposomal incorpora el fármaco en los liposomas y lo dirige hacia los macrófagos, donde se concentra el parásito; La preparación también se asocia con tasas más bajas de nefrotoxicidad que el desoxicolato de anfotericina B. La dosificación de la anfotericina liposomal es incierta; no está claro si el régimen de dosificación para la leishmaniasis visceral es óptimo para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea.

Pentamidina

-El isoetionato de pentamidina es un tratamiento parenteral alternativo para la leishmaniasis cutánea. Sus muchos efectos adversos lo han relegado a una terapia secundaria. Se ha utilizado en dosis de 2-3 mg/kg en días alternos, de 4 a 7 inyecciones de tratamiento total.


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