Autores: Dres JM Fernández-Armenteros, Camila Cortés y Josep M Casanova


Psoriasis: 1. Genética, 2. Patogénesis, 3. Formas clínicas (3a. Psoriasis vulgar. Comorbilidades. Escalas de gravedad, Tratamiento: Psoriasis leve, Psoriasis moderada-grave -Fototerapia y tratamientos sistémicos. Tratamiento de las coomrbilidades; 3b. Psoriasis en gotas. Tratamiento de la psoriasis en gotas; 3c. Eritrodermia psoriásica. Tratamiento de la eritrodermia; 3d. Psoriasis pustulosa. Tratamiento de la psoriasis pustulosa) Dermatitis seborreica.Tratamiento de la dermatitis seborreica  / Pitiriasis rosada de Gibert. Tratamiento de la pitiriasis rosada /  Liquen plano. Diagnóstico diferencial. Tratamiento

 



PSORIASIS

-Es una dermatosis inmunoinflamatoria caracterizada por placas eritematodescamativas que pueden afectar cualquier zona de la superficie cutánea. Puede causar desfiguración y discapacidades que afectan de una forma importante la calidad de vida.

-Se trata de una enfermedad crónica con una prevalencia del 1 al 3% en los países occidentales (Parisi R, 2013), siendo en el estado español del 1.4 al 2.7% (Ferrándiz C, 2014; Fernández-Armenteros JM, 2019).

-Se considera una enfermedad inflamatoria sistémica y, como tal, se asocia a factores de riesgo cardiovascular como diabetes, dislipemia, obesidad e hipertensión que son causa de mayor mortalidad que la de la población general (Boehncke W, 2018; Fernández-Armenteros JM, 2019). Además, se detectan marcadores sanguíneos de la inflamación elevados (VSG, PCR) y se puede documentar por técnicas de imagen.

-Su sustrato histopatológico consiste en acantosis epidérmica, por hiperproliferación de los queratinocitos, y un denso infiltrado inflamatorio con neoangiogénesis en la dermis. Ello traduce una interacción patológica, genéticamente programada y desencadenada por estímulos ambientales, entre las células de la epidermis y los inmunocitos dérmicos. La comunicación entre ambas estructuras se establece mediante moléculas de señales biológicas como las interleucinas (IL)-1, IL-6, IL-17, IL-22 e IL-23, quimiocinas y otras citocinas proinflamatorias como el interferón gamma (IFγ) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), principalmente.


Genética

-Desde hace muchos años se sabe que la psoriasis tiene un importante componente genético de la psoriasis, tras comprobarse que la incidencia es más alta entre parientes de primer y segundo grado que entre la población general (Lomholt G, 1954) y la concordancia entre mellizos dicigóticos y, sobre todo, monocigóticos (Farber EM, 1974).

-En estudios de ligamiento genético se identificaron las 9 primeras regiones genómicas que se repetían en sucesivas generaciones. Recibieron el nombre PSOR1-9. La más estudiada fue la región PSORS1, ubicada en el brazo corto del cromosoma 6 (loci 6p21), una región grande, de 300 kb, que es la responsable del 30-50% de la susceptibilidad genética de la psoriasis. Contiene los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) que codifica las proteínas presentadoras de antígenos y autoantígenos a los linfocitos TCD4+ en la psoriasis (Trembath RC, 1997). A esta región pertenece el gen del HLA-Cw6, presente en casos de psoriasis de inicio temprano, como la psoriasis en gotas, y formas de psoriasis grave (Chen L, 2018), el cual es considerado uno de los alelos de susceptibilidad causal más probable. Otras de las regiones implicadas son PSORS2 y PSORS4, localizados en los cromosomas 17q25 y 1q21 respectivamente. El gen de susceptibilidad más probable en PSORS2 es CARD14, que codifica un activador del factor nuclear κB (NF-κB) y alberga variantes asociadas a diversas formas de psoriasis. El ratón heterocigoto, con una mutación de ganancia de función en CARD14 (Card14ΔE138), desarrolla espontáneamente un fenotipo psoriásico crónico. Presenta lesiones descamativas típicas, hiperproliferación de queratinocitos e infiltración de células inmunes. En la piel afectada se detecta una expresión elevada de péptidos antimicrobianos, quimiocinas y citocinas (incluyendo las de la firma Th17) y un infiltrado inmune rico en neutrófilos, células mieloides y células T (Mellett M, 2018). PSORS4 contiene los genes de la envoltura cornificada tardía (LCE) que codifican las proteínas del estrato córneo involucradas en la diferenciación epidérmica terminal. La expresión de LCE puede ser inducida en la epidermis normal por una disrupción de la barrera cutánea y LCE es expresado fuertemente en las lesiones de psoriasis sugiriendo que un compromiso de la barrera epitelial pudiera tener un papel en la susceptibilidad a la psoriasis (de Cid R, 2009). Este locus se ha implicado en la susceptibilidad a la psoriasis en estudios de asociación del genoma completo (GWAS) de poblaciones de España, Holanda, Italia y Estados Unidos.

-Gracias a los estudios GWAS y mediante metaanálisis de datos se han identificado nuevos genes de susceptibilidad a la psoriasis cercanos a los involucrados en la inmunidad innata, como los de los interferones tipo I, y la adaptativa, como algunos de los implicados en la presentación de antígenos (ERAP1) (Strange A, 2010), la activación de las células Th17 (IL23R, IL23A, IL12B) (Dand N, 2020) y algunos de los de la función barrera cutánea (LCE3B/3D), lo que refuerza la interacción de la inmunidad con la alteración de la barrera cutánea en la patogénesis de la psoriasis y subrayan aún más la importancia del eje IL23/Th17.


Patogénesis

-Como hemos comentado, la psoriasis se produce por una interacción de los queratinocitos con diferentes tipos de células inmunoinflamatorias, por medio de un entramado complejo de citocinas y quimiocinas. Esta interacción da lugar a una proliferación excesiva y aberrante de los queratinocitos, que se manifiesta en forma de descamación, y a inflamación de la dermis en forma de eritema, principalmente como resultado del estímulo del eje IL-23/Th17 y de un desequilibrio del balance Th17/Treg. Todo ello forma un asa inflamatoria en la que se integran las células dendríticas y los queratinocitos.

-En la piel conviven las células cutáneas residentes (queratinocitos, mastocitos y células endoteliales) y las células del sistema inmune innato (SII) (células dendríticas, macrófagos y neutrófilos) entre las que existe una constante e intensa intercomunicación para formar la barrera cutánea. En el desarrollo de la psoriasis se suman, además, las células del sistema inmune adquirido (SIA) (linfocitos T y B), que sostienen y amplifican la inflamación crónica.

-Las células dendríticas (CD), que son células presentadoras de antígenos (CPA) profesionales, y los queratinocitos tienen un papel primordial en la fase inicial de la formación de las placas de psoriasis. Los queratinocitos liberan péptidos antimicrobianos (LL37, proteínas S100 y β-defensinas) en respuesta a un daño ambiental o infeccioso; se ha detectado sobreexpresión de estos péptidos en la piel psoriásica (Morizane S, 2012). Éstos se unen al DNA de las células dañadas para formar un antígeno completo. Dicha unión activaría las CD plasmocitoides que secretarían IFα que, a su vez, transformarían las CD mieloides en CPA para interactuar con células T naïve. La activación de éstas produce cantidades elevadas de TNF-α, IL23, IL-12 e IL-6 que iniciarían la cascada inflamatoria que promueve la proliferación de queratinocitos y el reclutamiento de neutrófilos al lugar de la inflamación, típico de la psoriasis. Al mismo tiempo, los queratinocitos secretan citocinas (IL-6, IL-1β y TNF-α), quimiocinas (CCL20, CXCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10) y más péptidos antimicrobianos que perpetúan el ambiente inflamatorio (Rauschenberger T, 2019). Los queratinocitos y las CD secretan además IL-36 que, tras unirse a su receptor IL-36Rα, promueve la transcripción de varios mediadores inflamatorios a través de la activación de NFκB e interactúa con otras citocinas proinflamatorias como la IL-17 aumentando aún más la inflamación y atrayendo a los neutrófilos (Sao S, 2019).

-Recientemente se ha comprobado que la IL-17A es la principal citocina efectora en la psoriasis (Ariza ME, 2013). Las fuentes más importantes de IL-17A en la psoriasis son los mastocitos, las células Tγδ, las célulasTαβ y las ILC3 (Blauvelt A, 2018). Se ha comprobado que su expresión se encuentra incrementada en la piel (Johansen C, 2009) y el suero de pacientes con psoriasis (Miossec P, 2009). Las células Th17 y otras de las células que producen IL-17 son fundamentales en la protección de la barrera epidérmica contra las infecciones bacterianas y fúngicas. Ahora bien, su sobreproducción contribuye a la inflamación crónica y a enfermedades autoinmunes como la psoriasis (Beringer A, 2016).

-Otras células importantes son los macrófagos. Derivan de los monocitos y actúan como CPA y fagocitos residentes en los tejidos. Se han encontrado en elevado número en las lesiones de psoriasis (Lorthois I, 2017) y son una importante fuente de TNF-α, presente en elevadas cantidades en las placas de psoriasis y uno de los mediadores clásicos en la inflamación crónica (Desplat-Jégo S, 2014). Destacan asimismo células linfoides innatas tipo 3 (ILC3), sin receptores específicos de antígenos, por su capacidad de producir IL-22 y IL-17A. Se han encontrado en la sangre y en la piel de pacientes con psoriasis y se normalizan al remitir la enfermedad (Ebbo M, 2017).

-De todos modos, las células conductoras del proceso inflamatorio en la psoriasis son las células T. Se puso de manifiesto al comprobar que la administración de ciclosporina (CyA) conseguía blanquear las lesiones (Rebora A, 1991). Una vez se unen a las CD para el reconocimiento antigénico, las células T (Th1, Th17 y Th22) se activan y segregan cantidades elevadas de IFN-γ y TNF-α, en respuesta a la IL-12 e IL-23 liberadas por las CD dérmicas (Gaffen SL, 2014). Estas células Th fomentan la hiperproliferación y modifican la diferenciación epidérmica reduciendo la apoptosis (Hugh JM, 2018). A pesar de las diferencias entre la piel humana y murina, los modelos animales de inflamación psoriasiforme han ayudado a identificar el eje IL-23/IL-17 como la red de citocinas central de la enfermedad (Polese B, 2020). Por otra parte, existe una subpoblación de linfocitos T residentes (LTR) en los tejidos que podrían contribuir significativamente al inicio y el mantenimiento de las placas de psoriasis. Forman parte de la función barrera de la piel por su estrecha connivencia con los queratinocitos y otras células de la inmunidad innata. Los LTR son los responsables de las respuestas antimicrobianas, pero también de las inflamatorias y citotóxicas. Producen IL-17 e IL-22, son CD8+ y expresan CD103 y CD69. No son linfocitos recirculantes y persisten largo tiempo en los tejidos. La piel lesional y no lesional de psoriasis contiene una población de LTR productora de IL17 que reconocen antígenos comunes y probablemente contribuyen a la recurrencia de la enfermedad una vez finalizado el tratamiento (Khalil S, 2020).


Formas clínicas

1. Psoriasis vulgar o en placas

-Es la forma clínica más frecuente (80% de todas las formas de psoriasis).

-Se caracteriza por placas eritematodescamativas habitualmente de color rojo salmón, infiltradas al tacto. En ocasiones la descamación sólo se pone en evidencia con el rascado.

-Se localiza sobre todo en áreas de extensión de extremidades como codos, rodillas y zona pretibial, región sacra y cuero cabelludo, donde puede afectar de forma difusa o afectar predominantemente la región de la nuca, aunque a veces puede generalizarse pudiendo convertirse en una verdadera eritrodermia.

-Puede afectar la cara de forma difusa o bien simulando una dermatitis seborreica, con afectación de la región centrofacial y el borde de implantación del pelo.

-En casi el 50% de los casos se localiza en los grandes pliegues (interglúteo, inguinal, axilar) donde en muchas ocasiones pasa desapercibida. Se presenta como placas eritematosas compactas de borde bien delimitado y recibe el nombre de psoriasis invertida. En estas regiones, debido a la humedad y la fricción las placas no suelen ser descamativas. Los casos más crónicos suelen presentar una fisura dolorosa en el fondo del pliegue. No es rara la afectación de los genitales en forma de balanitis crónica en el varón o de vulvitis en la mujer.

-En un 20-30% de los casos las lesiones asientan en las manos. Cuando se afecta el dorso las lesiones suelen localizarse sobre los nudillos, mientras que si afecta las palmas predominan en la región tenar e hipotenar o el centro de la palma y se manifiesta como placas ligeramente eritematosas con hiperqueratosis gruesa que con frecuencia presentan fisuras profundas y dolorosas. Lesiones similares pueden presentarse en las plantas de los pies.

-Es común la afectación de las uñas (20-40%), en forma de piqueteado (“pitting”), onicólisis (despegamiento ungueal) con leuconiquia distal, que se propaga proximalmente en forma de mancha de aceite, hiperqueratosis subungueal y distrofia ungueal, que puede ser severa.

-Empeora con el estrés y los traumatismos como el rascado o pequeñas heridas (fenómeno de Köebner).

-Se debe diferenciar de la dermatitis seborreica (centrofacial y centrotorácica), de la micosis fungoide (tronco) y de las micosis inguinales y la neurodermitis (pliegues). En las manos puede simular un eczema crónico y en las uñas se puede confundir con una onicomicosis.



Psoriasis en placas a nivel de los codos; placas eritematodescamativas con descamación abundante blanco-nacarada


Psoriasis en placas localizada en las rodillas; forma rupiácea (escama gruesa, por rascado incoercible); placas eritematodescamativas con abundante hiperqueratosis y descamación nacarada


Psoriasis en placas L40.2; placas eritemadescamativas de color rojo salmén en espalda


Psoriasis en placas L40.2; placas eritematodescamativas, bien delimitadas, de color rojo salmón en tórax. Descamación blanco-nacarada


Psoriasis en placas L40.2; placas eritematodescamativas, bien delimitadas, de color rojo salmón en tórax. Descamación blanco-nacarada


Psoriasis en placas L40.2; placas eritematodescamativas, bien delimitadas, en piernas. Descamación blanco-nacarada


Psoriasis en placas del cuero cabelludo L40.8; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular y occipital


Psoriasis en placas del cuero cabelludo L40.8; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular y occipital


Psoriasis en placas del cuero cabelludo L40.8; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular y occipital


Psoriasis en placas de las nalgas L40.5; placas eritematodescamativas y fisuradas


Psoriasis de la región lumbosaca L40.5


Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue interglúteo


Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue interglúteo


Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue inguinal


Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el pliegue axilar


Psoriasis en placas de los pliegues L40.6; placas eritematoescamosas en la región  retroauricular


Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el surco balanoprepucial


Psoriasis de los pliegues L40.6; psoriasis inversa; placas eritematosas, ligeramente descamativas en el glande y la cara interna del prepucio


Psoriasis en placas en el dorso de las manos L40.3; placas eritematodescamativas sobre los nudillos


Psoriasis en placas en el dorso de las manos L40.3; placas eritematodescamativas sobre los nudillos


Psoriasis palmar L40.3; placas hiperqueratósicas circunscritas con descamación nacarada y fisuración en la región hipotenar


Psoriasis palmar L40.3; placas hiperqueratósicas circunscritas con descamación nacarada y fisuración en la región hipotenar


Psoriasis palmar L40.3; placas hiperqueratósicas circunscritas con descamación nacarada y fisuración en la región tenar y el centro de las manos


Psoriasis palmar L40.3; placas hiperqueratósicas circunscritas con descamación nacarada y fisuración en la cara palmar de los dedos de las manos


Psoriasis plantar L40.3; placas eritematosas bien delimitadas con hiperqueratosis a nivel plantar


Psoriasis plantar L40.3; eritema, hiperqueratosis circunscrita, descamacion y fisuración plantar


Psoriasis ungueal L40.7; piqueteado ungueal (pitting) y hemorragias en astilla


Psoriasis ungueal L40.7; piqueteado ungueal (pitting), leuconiquia distal e hiperqueratosis subungueal


Psoriasis de las uñas L40.7; "pitting", distrofia ungueal y leuconiquia distal en mancha de aceite


Comorbilidades

-La más frecuente es la artritis psoriásica, descrita en un 20-30% de los casos

-También se ha evidenciado la asociación con múltiples factores de riesgo cardiovascular (síndrome metabólico, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia), ateromatosis carotídea y eventos cardiovasculares mayores como infarto agudo de miocardio o ictus (Fernández-Armenteros JM, 2019).

-Además, se ha visto que los pacientes con psoriasis padecen trastornos psicológicos como ansiedad y depresión, que pueden a su vez empeorar la patología cutánea, e ideación suicida (JM Fernández-Armenteros, 2015).

-Todo ello tiene asimismo una importante repercusión sobre la calidad de vida, que algunos pacientes equiparan a la de la cardiopatía isquémica o el cáncer de mama (Rapp SR, 1999).


Escalas de gravedad

Importantes para decidir el tratamiento a elegir y hacer un seguimiento objetivo.

BSA (Body Surface Area): mide el porcentaje de piel afecta en base a la regla de los “9” utilizada para evaluar un gran quemado. Se considera psoriasis leve una afectación < 10% y moderada-grave cuando sobrepasa dicho porcentaje.

PASI (Psoriasis Area Severity Index): además de la superfície corporal afecta, mide el eritema, la descamación e infiltración de las placas. Al igual que el BSA, se considera que un paciente con un PASI mayor a 10 padece una psoriasis moderada-grave.


Tratamiento de la psoriasis en placas

Recomendaciones básicas (Casanova JM, 1998)

-Utilizar cremas hidratantes a discreción (2-4 veces al día)

-Reducir el estrés

-Evitar en lo posible los traumatismos superficiales y el rascado

-Baños de sol en verano

-Evitar determinados fármacos (beta-bloqueantes, litio, antipalúdicos)

-No abusar de los corticoides tópicos (ver recomendaciones en "Tema 02 Bases para el tratamiento")


1. Tratamiento de la psoriasis leve (Casanova JM, 2009)

-Afectación de menos del 10% de la superficie corporal

-Tributaria de tratamiento tópico

1a. Tratamiento tópico

1a1. Corticoides tópicos

-Se aplican cada 12-24 horas; son el tratamiento de primera línea para la psoriasis, con una alta efectividad y rapidez de acción (Kim WB, 2017) .

-Se recomiendan de potencia elevada (dipropionato de betametasona, propionato de clobetasol) en zonas de piel gruesa como codos, rodillas, superficie de extensión de extremidades, plantas o palmas en vehículos grasos (pomadas) y de potencia media en crema (valerato de betametasona) para las zonas de piel fina (cara, laterales del tronco, cara interna de brazos y pliegues). Para las zonas pilosas son preferibles las lociones y los geles (ver recomendaciones el el tema 02 "Bases para el tratamiento").

-Es igualmente recomendable espaciar la posología cada 2-3 días o en pautas de fin de semana cuando la psoriasis mejore y no suspenderlos de forma brusca (puede haber un efecto rebote, con aumento de la intensidad e inestabilidad de las placas, por encima de la extensión inicial o brote de psoriasis en gotas).

-Se ha de advertir que el tratamiento crónico con corticoides tópicos puede producir, además del efecto rebote,  atrofia epidérmica, estrías en los pliegues, telangiectasias, taquifilaxia (pérdida de efectividad por uso continuado y saturación de los receptores) y fuga (empeoramiento de las placas durante el tratamiento) o aumento de la presión intraocular si se aplica alrededor de los ojos. Si se aplican en superficies extensas y de forma continuada pueden producir supresión del eje hipotálamo-hipofisario y otros efectos sistémicos atribuidos a los corticoides.

1a2. Análogos de la vitamina D tópicos (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol)

-Potencia antipsoriásica débil. Pueden ser usados en monoterapia 1-2 veces al día o en combinación con los corticoides tópicos para aumentar su eficacia. Pueden ser ligeramente irritantes si se aplican en cara o pliegues. Pueden producir hipercalcemia si se aplican en superficies muy extensas o en pacientes con insuficiencia renal.

1a3. Coaltar (derivado purificado del alquitrán)

-Reduce las placas de psoriasis y el prurito sin presentar los efectos secundarios de los corticoides. Producen mal olor, tiñen la ropa y otros objetos. A concentraciones elevadas pueden ser irritantes. Actualmente no existen productos comercializados, por lo que se tienen que formular.


Cuero cabelludo

Dp) Coaltar saponificado 3-10%

Ácido salicílico 1-5%

en ungüento hidrófilo

(dejar aplicado toda la noche o según tolerancia)

Cuerpo

Dp) Coaltar saponificado 4-6%

Ácido salicílico 0.5-2%

en crema base lanette o en emulsión emoliente O/W

(dejar aplicado toda la noche o según tolerancia)


1a4. Otros

Queratolíticos

Como el ácido salicílico (para lesiones hiperqueratósicas de codos y rodillas o palmoplantares

-Vaselina salicílica al 5-20% según grado de hiperqueratosis
(aplicar por la noche bajo cura oclusiva con plástico)
o la urea y los retinoides tópicos (derivados de la vitamina A) como el Tazaroteno, que puede causar irritación (eritema y escozor) y la antralina.


2. Tratamiento de la psoriasis moderada-grave

-Los pacientes con una BSA (extensión) superior al 10% son tributarios de fototerapia o tratamientos sistémicos. Igualmente, si existe afectación de la cara, las manos, los pies o los genitales, la psoriasis se considera de mayor gravedad, debido a una mayor alteración de la calidad de vida.


2a. Fototerapia UVB y fotoquimioterapia (PUVA)

-De las diferentes modalidades terapéuticas disponibles en Dermatología, pocos tienen la eficacia y seguridad de la fototerapia. Se utiliza principalmente en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada-grave generalizada, de la que se considera terapia de primera línea, esencialmente en la modalidad de UVB de banda estrecha (UVB-be, 313 nm) (Yanovsky RL, 2020). También se ha mostrado eficaz en el vitíligo, una dermatosis autoimmune en la que los linfocitos T citotóxicos destruyen los melanocitos con la consiguiente desaparición del pigmento melánico en la piel (Esmat S, 2017), en la dermatitis atópica severa (Ortiz-Salvador JM, 2017), algunos linfomas cutáneos como la micosis fungoide y el síndrome de Sezary, el prúrigo nodular y el prurito asociado a enfermedades sistémicas como la insuficiencia renal o hepática o de algunas endocrinopatías (Legat FJ, 2018).

-Su mecanismo de acción resulta de la interacción de los rayos ultravioleta y la piel. En la psoriasis, induce la apoptosis de los queratinocitos y las células inmunes, lo que a su vez reduce la producción de citocinas, en especial del eje IL-23/Th17, y facilita la infiltración por células T reguladoras que frenarían la reacción autoinmune. Esta acción dual de la fototerapia sobre la piel y el sistema inmune sería responsable de la resolución sostenida de las placas de psoriasis (Yu Z, 2020).

-Las cabinas de fototerapia UVB están disponible en unidades hospitalarias especializadas. Se utilizan regímenes con dosis eritematógenas o suberitematógenas controladas que dependen del fototipo del paciente y las pautas consisten en exposición de toda la piel 3-4 días en semana. Muchos pacientes se blanquean en 2-3 meses con sesiones que duran pocos minutos, sobre todo en casos donde las placas de psoriasis están poco infiltradas.

-El riesgo de carcinogénesis cutánea no ha sido claramente demostrado hasta la fecha, aunque sí que produce fotoenvejecimiento cutáneo (Raone B, 2018). En un estudio reciente realizado en Turquía, se investigó el potencial carcinogénico de la radiación UVB-be en 100 pacientes sin que se detectase ningún caso de melanoma ni de cáncer cutáneo no melanoma. En 10 casos si aparecieron lentigos solares, uno de los principales marcadores de daño actínico (Karaosmanoglu N, 2019).

-Esta modalidad terapéutica requiere un cierto entrenamiento y cualificación. Es uno de los tratamientos más coste-efectivo. El principal inconveniente es que los pacientes se han de desplazar al hospital para recibir las sesiones. Este escollo se salvaría mediante la fototerapia en el domicilio, una modalidad igualmente efectiva, mucho más accesible, por lo general bien tolerada y con mejor adherencia (Jacob J, 2020).

-La baja tasa de efectos secundarios, el amplio abanico terapéutico y, además, la posibilidad de tratamiento en adultos de cualquier edad, mujeres embarazadas o en período de lactancia e incluso de niños, en determinadas circunstancias, confieren a la fototerapia una gran versatilidad.

-Beneficios similares pueden obtenerse mediante irradiación UVA (320-400 nm en el espectro electromagnético) cuando la piel es fotosensibilizada previamente ingiriendo 2 horas antes comprimidos de un psoraleno, el 8-metoxipsoralen (0,6 mg/kg), tratamiento para el que se utiliza el acrónimo PUVA (“p” de psoralenos). Este tipo de terapia se reserva para los casos más severos y recalcitrantes (Richard EG, 2020).

-La interacción de la radiación UVA con el psoraleno en la piel suprime la síntesis del DNA y la proliferación celular e induce la apoptosis de las células inflamatorias (Richard EG, 2020).

-La potencia del PUVA es mayor, como son mayores los riesgos de daño actínico, de fotoenvejecimiento y de cáncer cutáneo, melanoma y no melanoma. El riesgo es aún mayor si se sobrepasan las 300-350 sesiones o una dosis total de 1.000-1.500 J/cm2, especialmente en pacientes de fototipo claro.

-Se comienza con 3 sesiones a la semana y puede continuarse hasta que el paciente alcanza la remisión completa, lo que ocurre por lo general en 21-28 sesiones. Si se produce recidiva se puede reanudar la fototerapia o puede combinarse con tratamientos coadyuvantes como los corticoides tópicos, la acitretina (“Re-PUVA”), el metotrexato o los fármacos biológicos. Una vez se ha alcanzado la remisión se suele suspender el tratamiento hasta que se produce un nuevo brote. No hay acuerdo respecto a realizar un tratamiento de mantenimiento con PUVA (1-2 sesiones a la semana), incluso en aquellos pacientes con recidivas precoces.


2b. Tratamiento sistémico

2b1. Retinoides orales (acitretina)

-Es un tratamiento oral moderadamente efectivo para la psoriasis. Interviene en el crecimiento y la diferenciación celular y también tienen un efecto inmunomodulador. Por ello, en la psoriasis, reducen la proliferación epidérmica e inhiben la inflamación, normalizando la proliferación epidérmica, pero sin efecto en artritis psoriásica. Los efectos adversos se manifiestan principalmente en la piel donde causan xerosis, descamación cutánea y queilitis. Pueden producir igualmente fotosensibilidad, conjuntivitis, alteraciones analíticas reversibles como hiperlipidemia y aumento de las enzimas hepáticas y también mialgias. El resto de efectos secundarios son mucho más raros. Ahora bien, están prohibidos en el embarazo ya que puede producir malformaciones fetales graves. La acitretina es lipofílica y se han encontrado restos de alguno de sus metabolitos en el tejido adiposo hasta 1 año después de suspenderla, por lo que se debe mantener la prohibición del embarazo hasta pasar 2 años de finalizar el tratamiento, sobre todo si se ha ingerido alcohol.

-Está indicada en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Se recomienda por lo general 1-2 comprimidos de 25 mg/día por tiempo prolongado realizando controles analíticos periódicos (función hepática y lípidos en sangre) antes del tratamiento y posteriormente con periodicidad cada 2-3 meses. Tiene un efecto lento y prolongado en cerca del 50% de los pacientes (Kolios AG, 2016).


2b2. Metotrexato

-Es un análogo del ácido fólico que actúa como anti-metabolito y, además, tiene propiedades inmunosupresoras. Con esta finalidad se usa a dosis de mantenimiento de 10-15 mg en el tratamiento de la psoriasis desde 1960 y en otras enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide y psoriásica, vasculitis, lupus eritematoso), mientras que a dosis superiores (incluso mayores de 100 mg) actúa como citostático para el tratamiento del cáncer (linfomas, leucemias, carcinoma de mama o de vejiga, osteosarcomas). Se administra habitualmente por vía oral y alcanza niveles sanguíneos efectivos a las pocas horas de su ingesta. Inhibe la proliferación de los queratinocitos y de las células inmunes del infiltrado. Se administra habitualmente en monodosis con dosis iniciales de 7,5 mg/semanales con incrementos sucesivos de 2,5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar la dosis efectiva (Menting SP, 2016), hasta un máximo de 25 mg semanales. Siempre debemos administrar suplementos de ácido fólico de 2,5 mg el día siguiente. Los principales efectos adversos son pancitopenia y hepatotoxicidad (fibrosis y cirrosis) a largo plazo. También puede causar trastornos gastrointestinales, astenia e inmunosupresión. Para prevenir los efectos adversos, según las guías, se recomienda solicitar un hemograma y una función hepática sobre todo al inicio del tratamiento y cada 3 meses con posterioridad, y una serología de hepatitis B y C antes de iniciarlo y evitar el alcohol durante el mismo. Puede provocar asimismo fibrosis pulmonar. Está contraindicado durante el embarazo (se ha de interrumpir la medicación entre 3 y 6 meses antes) y la lactancia y en caso de inmunodeficiencia o antecedentes de cáncer. Igualmente se utiliza como fármaco de segunda línea en las enfermedades autoinmunes de la piel (pénfigo, penfigoide, lupus eritematoso cutáneo recalcitrante, esclerodermia y algunas vasculitis) y para rebajar las dosis de corticoides (Holliday AC, 2013). Alternativamente se pueden utilizar viales i.m. a las mismas dosis.


2b3. Ciclosporina

-Es un producto del hongo Tolypocladium inflatum. Actúa como inhibidor de la calcineurina oral con efecto selectivo sobre las células T. Interfiere con factores nucleares de las células T activadas, impidiendo la trascripción genética de citocinas como la interleucina-2, la cual interviene en la maduración y proliferación de las células T helper. Se utiliza sobre todo para evitar el rechazo de los órganos trasplantados y en el manejo de diversas enfermedades autoinmunes. En dermatología ha mostrado su eficacia en el tratamiento la dermatitis atópica moderada-severa y también en la psoriasis (Doutre MS, 2002). En caso de psoriasis moderada-grave se utiliza a unas dosis de 3-5 mg/kg/día. Puede causar hipertensión, nefropatía (en ocasiones irreversible) e inmunosupresión, por lo que se recomienda no sobrepasar los 6 meses seguidos de tratamiento ni los 2 años en total. En pacientes trasplantados también se ha descrito un incremento de neoplasias. Durante el tratamiento se deben controlar de forma periódica las cifras tensionales, la función renal, los lípidos en sangre y el hemograma. Debido a su elevado perfil de contraindicaciones y efectos secundarios su uso se va sustituyendo progresivamente por el de los fármacos inmunosupresores biológicos.


2b4. Inmunosupresores biológicos

-Se cumplen dos décadas de la irrupción de los nuevos fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores selectivos denominados “biológicos”. Se trata de fármacos diseñados mediante ingeniería genética y compuestos por anticuerpos monoclonales contra diversas citocinas que se sitúan en el centro de la reacción inmuno-inflamatoria psoriásica (dianas moleculares).

-Su ventaja respecto a los inmunosupresores clásicos es que no producen toxicidad de órgano.

-Hasta el momento se han descrito 3 tipos. Los primeros en comercializarse fueron los anti-TNFα: infliximab (IFX), etarnercept (ETC), adalimumab (ADM) y certolizumab pegilado (CZP). Posteriormente se sintetizaron los anticuerpos anti-IL/12-23: ustekinumab (UTK) y más recientemente los anti-IL-23 guselkumab (GSK), risankizumab, tildrakizumab; y los anti-IL17 secukinumab (SCK) e ixekizumab (IXE) o contra su receptor (brodalumab, BRD). Tienen una elevada potencia antipsoriásica (mejoría de un 50-90% en la gravedad de la misma en el 70-90% de los pacientes) por lo que están desplazando al resto de tratamientos. Se administran a diferentes dosis por vía subcutánea, excepto el infliximab que se administra por vía endovenosa.

-Por su efectividad, tolerancia y rapidez de acción, los fármacos biológicos se utilizan igualmente en muchas otras enfermedades inflamatorias autoinmunes (artritis reumatoide, espondilitis, uveítis, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).

-Son fármacos seguros y bien tolerados. Aunque su seguridad a largo plazo todavía se desconoce, de la mayoría existen datos de 10-15 años que parecen avalar que sus efectos adversos son menores que los de los inmunosupresores clásicos. Causan inmunosupresión y por tanto aumenta el riesgo de infecciones graves, incluso por gérmenes oportunistas, y de cáncer, en especial linfomas.

-Antes de iniciar el tratamiento conviene realizar una historia clínica exhaustiva y un examen físico completo, administrar la vacunación obligatoria y descartar infecciones latentes como hepatitis B, C y VIH, mediante serologías, y tuberculosis (solicitar PPD o cuantiferon y radiografía de tórax), además de esclerosis múltiple y otras enfermedes desmielizantes. El principal inconveniente es el elevado precio de los mismos (Casanova JM, 2008, Kaushik SB, 2019). No es necesario realizar tests de laboratorio para el seguimiento rutinario de este tipo de tratamiento (van Lümig PP, 2011).

-La Agencia Europea para la evaluación de Medicamentos (European Medicines Evaluation Agency, EMEA) estableció unos criterios que deben cumplir los pacientes antes de indicar estos tratamientos y que aún perduran para los anti-TNF:

1) Pacientes adultos con psoriasis crónica en placas moderada-grave (PASI>10, BSA>10 y/o DLQI>10).

2) Que no hayan respondido o esté contraindicado el tratamiento con los fármacos sistémicos clásicos (ciclosporina, metotrexate, acitretino) o con fototerapia UVB o PUVA.

3) Que no tengan antecedentes de neoplasias internas o melanoma en los 10 años previos y que no tengan historia de infección oportunista o recurrente clínicamente significativa.

-Para los nuevos biológicos (anti-IL23 y anti-IL17) sólo es necesario que no hayan respondido a tratamientos sistémicos convencionales.

-Existen pequeñas diferencias entre ellos respecto al mecanismo de acción, vía de administración y eficacia. Actúan contra una diana molecular determinada, lo que permitiría cambiar de diana en caso de pérdida de eficacia. Suelen administrarse en forma de monoterapia y, si no se obtiene respuesta al cabo de 12-16 semanas o ésta es insuficiente (PASI<50%) (excepto para etanercept que se precisan 6 meses) es preferible cambiarlo por otro sistémico o biológico o bien combinarlos (Boehncke WH, 2006).

-Todos estos fármacos han estados sometidos a ensayos aleatorizados y controlados con placebo que han incluido varios miles de pacientes. Además de la psoriasis se emplean ampliamente y con éxito en el tratamiento de las formas moderadas y graves de artritis psoriásica y reumatoide, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilopoyética y enfermedad inflamatoria intestinal.

2b4.1. Inhibidores de TNF-α (iTNF-α)

-Fueron los primeros biológicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis moderada-severa. Actualmente disponemos de 4 fármacos: infliximab (IFX), adalimumab (ADM), etanercept (ETC) (una proteina de fusión del receptor 2 de TNF-α recombinante y el fragmento Fc de la IgG1) y certolizumab pegol (CZP) (un fragmento Fab del anticuerpo).

-IFX fue uno de los primeros anticuerpos monoclonales comercializados. Se administra por vía endovenosa con una dosis de inducción 5 mg/kg las semanas 0, 2 y 6 seguido de unas dosis de mantenimiento de 5 mg/kg cada 8 semanas (c8s) (Bedini C, 2007; Casanova JM, 2008). Es el más efectivo y potente consiguiéndose una reducción del PASI en un 75% (PASI75) en el 80% de los pacientes tratados en la semana 10 (Reich K, 2012). ETC, ADM y CZP se administran por vía subcutánea. Se dispensan en jeringas precargadas o “plumas” que se inyectan los propios pacientes de manera rotatoria en la grasa subcutánea del abdomen o los muslos, con un mínimo entrenamiento. La dosis inicial de ETC es de 100 mg/semana durante 3 meses, administrándose posteriormente como dosis de mantenimiento 50 mg/semana, con lo que se alcanza un PASI75 del 47-59% a partir de los 6 meses (Papp KA, 2005; Gordon KB, 2006). Es el menos potente y rápido, pero puede indicarse en niños (Paller AS, 2008) con psoriasis moderada-grave a una dosis de 0,8 mg/Kg (hasta un máximo de 50 mg) y en embarazadas. ADM se administra con una dosis de ataque de 80 mg en la semana 0 y otra de 40 mg la semana 1, pasando luego a una dosis de mantenimiento de 40 mg c2s a partir de la semana 3 (Gordon KB, 2006; Casanova JM, 2008), con lo que se alcanza un PASI75 en el 68-87% de los casos. ADM es más efectivo que ETC y que metotrexato (Saurat JH, 2008). De estos 3 fármacos se han comercializado biosimilares de efectividad equiparable con un precio más reducido (Dapavo P, 2016; Griffiths CE, 2016; Papp K, 2017). CZP es un anti-TNF pegilado que se administra a unas dosis de 400 mg c2s desde el inicio, consiguiéndose un PASI75 en el 75.8% de los pacientes a las 16 semanas (Gotlieb AB, 2018). Con 200 mg c2s los resultados son similares a los de ETZ (Lebwohl M, 2018). Es el anti-TNF-α comercializado más recientemente y aporta como ventaja que no atraviesa la barrera trasplacentaria por lo que puede usarse durante el embarazo y también durante la lactancia (Clowse ME, 2015). A pesar de no existir evidencia de teratogenicicidad con los anti-TNF, es mejor restringirlos durante los 2 primeros meses del embarazo (van der Woude CJ, 2015).

-Tras 2-4 años de tratamiento continuado con anti-TNFα, suele haber una la pérdida de eficacia en un 10-30% de los pacientes debido al desarrollo de anticuerpos contra el propio anti-TNF, lo que bloquea el fármaco (Gniadecki R, 2011). Cuando ello suceda, antes de suspender el biológico, podemos añadir metotrexate, con el fin de reducir la producción de anticuerpos, o bien ensayar un tratamiento combinado con dipropionato de betametasona o con calcipotriol tópicos, acitretina oral o con fototerpia UVB de banda estrecha (UVB-BE) 3 días a la semana (Lynde CW, 2012) o bien intensificar el biológico reduciendo el lapso entre los inyectables o aumentando las dosis. Es probable que lo mismo suceda con el resto de biológicos.

2b4.2. Inhibidores de IL-12/23

-A este grupo pertenecen el ustekinumab (UST), que fue el primero en comercializarse, y guselkumab (GSK), tildrakizumab y risankizumab, de más reciente comercialización. UST actúa contra la subunidad p40, que comparten IL-12 y IL-23, mientras que GSK, tildrakizumab y risankizumab lo hacen contra la subunidad p19 de la IL-23. Estos últimos parecen algo más efectivos que el ustekinumab, lo que sugiere que la neutralización de la subunidad p19 produce una inhibición más potente de la IL-23 (Papp KA, 2017). Asimismo parecen algo más potentes que los anti-TNF pero con un perfil de seguridad similar (Reich K, 2019).

-Con UST la dosis de inducción para pacientes de menos de 100 kg peso es de 45 mg las semanas 0 y 4 pasando después a un tratamiento de mantenimiento de 45 mg c12s (Leonardi CL, 2008). Para pacientes de más de 100 kg se utiliza igual pauta, pero con 90 mg de UST. Con esta dosificación se alcanza un PAS75 en 2/3 de los pacientes 12 semanas. Su pauta de administración se encuentra entre las más cómodas entre los biológicos, ya que se administra cada 3 meses en inyección subcutánea, por lo que la adherencia al tratamiento es superior a la de ADM y ETC (Garcia-Valladares I, 2011). Su efecto se inicia rápidamente, alcanzándose un PGA de “blanqueado” o “casi blanqueado” por el 60% de los pacientes en la semana 12 (Krulig E, 2010). UST está aprobado por la EMA para niños mayores de 12 años (Menter A, 2019). GSK es un anticuerpo monoclonal completamente humano IgG1λ que se une a la subunidad p19 de la IL-23. Se administra a unas dosis de ataque de 100 mg las semanas 0 y 4, mientras que la dosis de mantenimiento son 100 mg c8s. En un estudio comparativo frente a SEC a las dosis habituales, en el que se incluyeron 142 pacientes pertenecientes a 9 países, se comprobó que GSK proporcionaba un mayor número de casos con PASI90 a las 48 semanas (84% vs 70%; p<0·0001) (Reich K, 2019). En otro estudio comparativo con ADM se demostró que GSK era más efectivo en la respuesta PASI90 (73.3% vs 49.7%, p<0,001) a las semanas 16 y 24 (Puig L, 2019). Recientemente se ha demostrado que es igualmente efectivo en la artritis psoriásica (respuesta ACR20 64%, repecto al 33% conseguido con placebo en la semana 24, p<0,0001), con un 3% de EA graves (Mease PJ, 2020).  Tildrakizumab y risankizumab son también anticuerpos monoclonales que bloquean la subunidad p19 de la IL-23. Tildrakizumab resultó más eficaz que placebo y que etanercept en alcanzar la mejoría PASI75 en los pacientes con psoriasis con una buena respuesta mantenida a 3 años. La dosis recomendada de tildrakizumab es de 100 mg en inyección subcutánea en las semanas 0 y 4 y cada 12 semanas en adelante (Frampton J, 2019). También se ha podido ver en ensayos clínicos la efectividad de risankizumab en el tratamiento de la psoriasis, superior a ustekinumab, y con un buen perfil de seguridad y tolerabilidad. La dosis recomendada de risankizumab es de 150 mg en inyección subcutánea en las semanas 0 y 4 y cada 12 semanas en adelante (Gu C, 2019).

2b4.3. Inhibidores de IL-17

-Hasta la actualidad se han comercializado 3 anticuerpos monoclonales que pueden indicarse como tratamiento de primera línea de la psoriasis: secukinumab (SCK) e ixekizumab (IXE), que inhiben IL-17A, y brodalumab (BRD) que bloquea su receptor IL-17A. Los 3 tienen una eficacia comparable, que parece ser mayor que la de ustekinumab (Menter A, 2019).

-La IL-17 es una interleucina muy importante en la defensa de las infecciones y en la autoimmunidad. Como se ha comentado anteriormente, es sintetizada por los linfocitos Th17, aunque también la producen las células γδ, las células Th17 innatas, las natural killer, los macrófagos y las células de Paneth (Ouellette AJ, 2010). Ahora bien, casi todas las células inflamatorias presentes en la inflamación psoriásica tienen receptor para IL-17A y responden a la misma con la liberación de citocinas y quimiocinas diseñadas para activar los neutrófilos y las células T memoria, creando el milieu pro-inflamatorio característico de enfermedades inmunoinflamatorias como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la psoriasis, la artritis psoriásica y enfermedades similares (Liu L, 2016). La IL-17A está incrementada en la psoriasis (Harper EG, 2009), en la que juega un papel fundamental.

-SCK es un anticuerpo monoclonal anti-IL17 y se ha visto que es muy efectivo en la psoriasis crónica en placas, la artritis reumatoide y la artritis psoriásica. Se emplea por vía subcutánea en plumas precargadas de 150 mg. La dosis inicial son 300 mg (2 inyectables de 150 mg) semanales las semanas 0 a 4, seguido de una dosis de mantenimiento de 300 mg c4s (Rich P, 2013). En los ensayos pivotales se ha demostrado que con estas dosis alrededor del 80% de los pacientes alcanzan el PASI75 y más del 60% el PASI90, en mucho de los casos ya antes de las 4 semanas (Langley RG, 2014, Ohtsuki M, 2014). Según los resultados de los ensayos pivotales UNCOVER-1, UNCOVER-2 y UNCOVER-3 IXE se administra por vía subcutánea una dosis de inducción de 160 mg, seguido de 80 mg cada 2 semanas hasta semana 12,  y posteriormente se administran 80 mg c4s. Con estas dosis alcanzaron el PASI75 cerca del 90% de los pacientes en 12 semanas (Griffiths CE, 2015). Posteriormente se comprobó, en la fase de extensión del tratamiento hasta la semana 60, que cerca del 80% mantenían el PASI75 (Gordon KB, 2016), por lo que se considera uno de los fármacos más eficaces de los probados hasta la fecha (Blauvelt A, 2016; Blauvelt A, 2017). Se ha comprobado también que es igualmente efectivo en localizaciones de difícil tratamiento como las manos, en las que se obtuvo el una mejora del PASI del 75% por el 70% de los pacientes, y de un 100% en el 50% (Menter A, 2017), o en el cuero cabelludo con unas mejorías de más del 70% a las 12 semanas (Reich K, 2017), que ya se hicieron evidentes en el primer mes y se mantuvieron las 60 semanas del ensayo. El IXE es efectivo asimismo en las uñas (Saeki H, 2016). Por otra parte se ha comprobado que en pocas semanas se alcanza una mejora de la calidad de vida y del prurito. Se produjo una reducción del DLQI en más de 5 puntos y de la escala numérica del prurito en más de 4 al cabo de 2 semanas (Leonardi CL, 2017). Además, se ha visto que con IXE mejora la productividad en el trabajo. Mediante un cuestionario se detectó una mejoría significativa de 3.5 puntos y de la actividad de 24.5 puntos, tanto a corto como a largo plazo (Armstrong AW, 2016). Finalmente, en otro trabajo, se comparó nivel de mejoría y la rapidez de acción de IXE, un anti-IL17, con los inhidores de la subunidad p19 del IL-23 GSK, tildrakizumab y risankizumab. En todas las comparaciones fue mejor IXE a las 2 y a las 12 semanas de iniciar el tratamiento si consideramos la respuesta PASI 75/90/100 (Gottlieb AB, 2020). BRD es uno de los biológicos de más reciente comercialización, después de haber sido retirado en el año 2015 al detectarse algunos casos de ideas suicidas y 3 casos de suicidio consumado. A diferencia de los 2 anteriores, es un anticuerpo monoclonal recombinante IgG2, completamente humano, que se fija con elevada afinidad al receptor de la IL-17A (IL-17RA) e inhibe, no solo IL-17A, sino también a varios miembros de la familia IL-17 (Facheris P, 2020). Se administra a unas dosis de 210 mg las semanas 0, 1 y 2 y posteriormente cada 2 semanas. . Con esta dosificación obtuvieron una tasa de respuesta PASI75 (reducción de la gravedad de la psoriasis de un 75%) entre el 83% y el 86% y de PASI100 del 37% al 44% de los pacientes, siendo significativamente mejor que la alcanzada por UST (estudios AMAGINE-1 y AMAGINE-2) (Puig L, 2017) y el 76% obtuvieron un PGA (Physician's Global Assessment) de 0/1 a la semana 12 (Papp KA, 2016). En un estudio posterior a largo plazo (120 semanas), aleatorizado y controlado con placebo (222 pacientes BRD 210 mg c2s y 220 placebo), los pacientes que habían alcanzado un PGA de 0/1 en la semana 12, fueron nuevamente aleatorizados. Ochenta y tres se trataron con BRD y 84 recibieron placebo (que fueron tratados de nuevo si el PGA alcanzaba ≥3). Los que habían recibido placebo fueron cambiados a BRD (n=208). Entre los que habían recibido BRD desde el inicio y continuaron con BRD hasta 120 semanas, el 95.7% alcanzaron el PASI75 y el 79.5% el PASI100 (Papp K, 2020). En estudios comparativos basados en 54 ensayos aleatorizados y controlados respecto a la respuesta PASI 50, 75, 90 y 100 alcanzada en los estudios pivotales por los diferentes biológicos, se demostró, en lo que respecta a la respuesta PASI100, que los tratamientos más eficaces fueron BRD (210 mg c2s) e IXE (80 mg c4s). Otra de las conclusiones de dicho estudio es que BRD (210 mg c2s) fue significativamente más eficaz que ADM, ETC, IFX, SCK y UST en cuanto a PASI 50, 75 y 90 (Sawyer L, 2018). Con BRD 210 mg c2s, también se obtuvo buena respuesta en localizaciones difíciles como el cuero cabelludo o las uñas, siendo mejores que con UST. En este trabajo, en la semana 12, un número significativamente mayor de pacientes que recibieron BRD lograron un PASI75 y un PASI100 en comparación con placebo, efectos ya evidentes en la semana 2. Además, al cabo de 52 semanas un número significativamente mayor de pacientes que recibieron BRD lograron un aclaramiento completo de la psoriasis ungueal (NAPSI 0) que los que recibieron UST (63.8% vs 39,1%) (Elewski B, 2020). Se ha comprobado su efectividad no solo en el tratamiento de la psoriasis sino también en la artritis psoriásica, la psoriasis pustulosa y la eritrodermia psoriásica.


Ac Monoclonal

Dosificación

PASI75 (reducción de un 75% del PASI)

iTNF-α

 

 

IFX

Inducción: 5 mg/kg de semanas 0, 2 y 6

Mantenimiento: 5 mg/kg c8s

75-88% a las 10 semanas

ETC

Inducción: 100 mg/semana x 3 meses

Mantenimiento: 50 mg/semana

47-59% a partir de los 6 meses

ADM

Inducción: 80 mg semana 0 y 40 mg semana 1

Mantenimiento: 40 mg c2s

68-87% a las 12 semanas

CZP

Dosificación: 400 mg c2s

75-82% a las 16 semanas

Anti-IL12/23

 

 

UST

Pacientes < 90 kg

Inducción: 45 mg semanas 0 y 4

Mantenimiento: 45 mg c12s (igual pauta con 90 mg si >100 kg)

2/3 de los pacientes a las 12 semanas

GSK

Inducción: 100 mg semanas 0 y 4

Mantenimiento: 100 mg c8s

85% a la semana 12

Anti-IL17

 

 

SCK

Inducción: 300 mg semanas 0, 1, 2, 3 y 4

Mantenimiento: 300 mg c4s

PASI75 80%

PASI90 60%

IXE

Inducción: 160 mg, 80mg c2s hasta la semana 12

Mantenimiento: 80 mg c4s

PASI75 80-90% y PASI90 a las 12 semanas

BRD

Inducción: 210 mg c1s hasta semana 2

Mantenimiento: 210mg c2s

PASI75 83% y PASI90 62% a las 12 semanas


Efectos adversos (EA) de los fármacos biológicos

-Sus efectos secundarios suelen ser leves y por lo general son bien tolerados, aunque alrededor de 10% de los pacientes han de suspender el tratamiento por EA serios o graves (EAs).

-Con el IFX, un 20% tiene reacciones agudas (cefaleas, escalofríos, mareo), que disminuyen si administramos el fármaco mediante infusión lenta (unas 2 horas). Ocasionalmente son de tipo anafilactoide, como urticaria o disnea, que pueden precisar adrenalina (Chávez-López MA, 2005). El resto biológicos pueden producir reacciones cutáneas en el punto de inyección en el 10% de los casos, por lo general autolimitadas (Scanlon JV, 2009; Pariser DM, 2012). También pueden causar un cuadro pseudogripal, con fiebre, artralgias y mareo, y, raramente, un efecto paradójico, consistente en la aparición de psoriasis de novo o el empeoramiento de una psoriasis preexistente, que suele presentarse al cabo de unos meses (Wollina U, 2008; Ciccarelli F, 2016) y remite al suspenderlo (Ko JM, 2009).

-Su carácter inmunosupresor les confiere un mayor riesgo de infecciones. Éstas suelen ser leves: foliculitis, abscesos, sinusitis o faringoamigdalitis (Gottlieb AB, 2006) y candidiasis mucocutáneas (especialmente con los anti-IL-17) (Dávila-Seijo P, 2017; Yamaguchi Y, 2020) aunque también se han descrito infecciones graves como neumonías o pielonefritis (Wallis RS, 2007; Scheinfeld N, 2007) que pueden comprometer la vida del paciente. Con los inhibidores de TNF-α, dado que es una citocina proinflamatoria que interviene en la defensa frente a bacterias patógenas, especialmente intracitoplasmáticas, y en la formación de granulomas (Ahmad K, 2007) se han descrito numerosos casos infecciones granulomatosas intracelulares (meningoencefalitis por Legionella pneumophila, nocardiosis, infecciones por Mycobacterium fortuitum, leishmaniasis visceral) (Fabroni C, 2010; Chang MB, 2011; Tektonidou MG, 2007) y más de 300 casos de micosis profundas (80% con infliximab). De todos modos, uno de los peligros más importantes es la reactivación de una tuberculosis latente (RTL), que al inicio del uso de biológicos fue la responsable del 50% de las muertes por infección (Keane J, 2001; Lim WS, 2008). Suele ser atípica, extrapulmonar, diseminada y grave, hasta el punto de comprometer la vida del paciente (Kasiraman V, 2014). En nuestro medio, dado que el riesgo de RTL es elevado, se recomienda realizar una historia detallada, radiografía de tórax y prueba de la tuberculina o cuantiferón. Si alguna de estas pruebas es positiva se debe descartar una tuberculosis activa y en este caso realizar un tratamiento tuberculostático triple. Si se trata de una tuberculosis latente, se recomienda tratamiento profiláctico con isoniazida durante 6-9 meses (Theis VS, 2008). En estos casos recomendamos diferir el tratamiento unas 4 semanas. Existen algunas dudas sobre la seguridad del tratamiento con fármacos anti-TNF-α en pacientes portadores del virus de la hepatitis C (VHC) o de la hepatitis B (VHB). En caso de detectar una serología positiva para alguno de estos virus, especialmente en los casos de hepatitis B, es preferible no comenzar el tratamiento biológico sin consultar con el hepatólogo, ya que una reactivación del virus puede ser fatal (Armstrong AW, 2016). ETC parece ser seguro en caso de hepatitis C, combinando el tratamiento con ribavirina ya sea con o sin interferón-α (Brunasso AM, 2011). ETC, el biológico menos potente, también puede administrarse en los casos de infección por el VIH, ya que no parece aumentar el riesgo de infecciones oportunistas (Cepeda EJ, 2008). En un trabajo del grupo español Biobadaderm (Dávila-Seijo P, 2017) se estudiaron las infecciones graves registradas en la base de datos de psoriasis moderada y grave, detectando que eran más frecuentes en el grupo de pacientes que habían recibido IFX (riesgo relativo, RR = 1,71), ADM combinado con metotrexate (RR = 2,13), ciclosporina (RR = 3,12) y UST con metotrexate (RR 0 1,56) y que el riesgo de infección con el uso de fármacos biológicos era similar al de los sistémicos tradicionales. En otros estudios tampoco se encontraron diferencias significativas en el número y gravedad de las infecciones adquiridas en el contexto del tratamiento con biológicos, con metotrexato o con ciclosporina (Mestre M, 2018).

-En cuanto a los anti-IL23, en los estudios pivotales del UST se detectaron un 10% de EA más que en los controles (catarro de vías altas, cefalea, artralgias y tos y reacciones en el lugar de la inyección) (Scanlon JV, 2009), un 1% de los cuales fueron considerados EAs (Leonardi CL, 2008). A los 5 años de seguimiento, la tasa de EAs con 45 mg fue de 6.8/100 pacientes/año y con 90 mg de 8.2/100 pacientes/año. No se detectaron casos de desmielinización, ni un aumento del número total de infecciones ni de tuberculosis.

-En cuanto a la tasa de eventos cardiovasculares mayores (ECVM), en un meta-análisis sobre 22 estudios aleatorizados y controlados que incluían un total de 10.183 pacientes, entre los 3.179 pacientes que recibieron terapia anti-IL-12/23, 10 experimentaron un ECVM comparado con 0 entre 1.474 pacientes de los que recibieron placebo. En los ensayos con terapia anti-TNF-α, solo 1 de 3.858 pacientes presentaron un ECVM respecto a 1 de 1.812 de los que recibieron placebo, sin diferencias significativas entre los 3 grupos (Ryan C, 2011). Con UST también se han descritos casos del efecto paradójico por el que pueden desarrollar una psoriasis de novo o bien empeorar una psoriasis ya existente (Kerdel FA, 2011).

-Hay un cierto debate sobre el riesgo de desarrollar cáncer en pacientes con psoriasis sometidos al tratamiento con inmunosupresores biológicos. No se han realizado todavía muchos estudios con suficiente número de casos y suficientemente prolongados, por lo que no podemos discernir con precisión el riesgo real de desarrollar una neoplasia. En algunos se han evaluado pacientes con antecedentes de cáncer tratados con biológicos y no parece detectarse un aumento de recurrencias en esta población. Sí parece haber un cierto riesgo de favorecer linfomas, tanto de Hodgkin (Yildirim-Toruner C, 2008) como no Hodgkin. En un estudio prospectivo sobre 18.572 pacientes con artritis reumatoide incluidos en el National Data Bank for Rheumatic Diseases, la tasa de incidencia estandarizada (SIR) de linfoma en conjunto fue de 1,9; con el uso de biológicos aumentaba a 2,9 (con IFX 2,6 y con ETC 3,8) mientras que para aquellos pacientes que no recibían biológicos fue de 1,0 (Wolfe F, 2004). Un mayor número de casos estaban relacionados con el tratamiento con fármacos anti-TNF de la enfermedad de Crohn (p < 0.0001) (especialmente el linfoma hepatosplénico, una forma rara de linfoma T periférico γδ, agresivo y generalmente mortal, observado en varones jóvenes). También se han descrito casos de linfomas relacionados con el virus de Epstein-Barr (Mariette X, 2010), como sucede en los pacientes trasplantados o bajo tratamiento inmunosupresor. Igualmente se han descritos casos de carcinomas escamosos (CEC) agresivos al cabo de poco tiempo de empezar el tratamiento con UST (Young L, 2012). En otro estudio se analizaron 8 cohortes prospectivas sobre el riesgo de neoplasia en pacientes en tratamiento con iTNF o UST, detectándose un incremento de cáncer cutáneo no melanoma (CCNM) (especialmente CEC) en comparación con la población general aunque no se encontró evidencia de un aumento de riesgo del resto de neoplasias (cualquier tipo de cáncer, linfoma, melanoma, próstata, cáncer colorectal o de mama) (Peleva E, 2018). Finalmente, en un análisis de casos y controles anidados, en una cohorte de pacientes sin historia de neoplasia previa, se estudió el riesgo de desarrollar neoplasias de metotrexate, UST o iTNF-α. Se incluyeron 12.090 pacientes con 252 neoplasias y 1.008 controles. Se constató que únicamente el tratamiento con iTNF-α durante más de 12 meses presentó un mayor riesgo de neoplasias (OR 1.54; p=0.01) mientras que el realizado con metotrexate o UST no (Fiorentino D, 2017). Con todo ello algunos expertos consideran que, con los datos actuales, los beneficios en la calidad de vida de los pacientes del tratamiento biológico sobrepasan el bajo riesgo de neoplasia de órganos sólidos (Patel S, 2016).

-Los nuevos biológicos anti-IL17 y anti-p19 de la IL23 llevan menos de 10 años comercializados por lo que todavía no existen datos suficientemente consistentes. Como sucede con los anteriores, los EA más comunes fueron las infecciones de las vías aéreas superiores (Crowley JJ, 2019) y las reacciones alérgicas del tipo de la urticaria, por lo general leve o moderada, algunos asociada a angioedema (Blauvelt A, 2015). Además, dado que la IL-17A estimula la granulopoyesis y el tráfico de neutrófilos (Ley K, 2016), sus inhibidores, tanto SCK como IXE o BRD, pueden causar neutropenia (McInnes IB, 2014). Se han relacionado también con la exacerbación o el debut de una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa (Reich K, 2017). En un análisis conjunto de 7 ensayos aleatorizados y controlados se detectaron 19 casos de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (7 casos de enfermedad de Crohn, lo que representa una tasa de incidencia de 1,1/1000 pacientes-exposición año, y 12 de colitis ulcerosa, tasa de incidencia 1,9/1000 pacientes-exposición año), que se produjeron tanto en la fase de inducción como durante el mantenimiento (Strober B, 2016). Igualmente son muy características las infecciones por cándida y se recomienda hacer cribado de tuberculosis antes de iniciar el tratamiento. Los EAs (incluyendo infecciones graves, neoplasias y eventos cardiovascular mayores) fueron comparables a los de ETC (Strober B, 2016). Igualmente, se han detectado en sangre anticuerpos anti-fármaco, aunque a niveles bajos, sin interferir en la respuesta cínica (Rungapiromnan W, 2016). Como EA específico de BRD destacamos que durante el desarrollo del fármaco por Amgen se suspendió su comercialización temporalmente por haberse detectado algunos casos de ideas suicidas y 3 casos de suicidio consumado. Ahora bien, la única observación de este problema se realizó en 1 solo centro de investigación de los 390 existentes, sin que haya quedado reflejado nuevamente en la literatura. En los estudios pivotales se pudo comprobar que con el tratamiento con BRD se produjo una mejora significativa de la depresión en casi todos los pacientes (Beck KM, 2019), Finalmente la FDA aprobó la comercialización del producto con una advertencia en el envase acerca de este riesgo matizando que "la relación causa-efecto de estos suicidios con el BRD no ha sido establecida". De todos modos, parece prudente vigilar las ideas de suicidio en casos psiquiátricos, comunes en los pacientes con psoriasis (Cai Q, 2019).

-Los fármacos biológicos constituyen una importante mejora en el tratamiento actual de la psoriasis moderada-grave. Su eficacia y perfil de seguridad, con los matices comentados anteriormente, está fuera de toda duda después de casi 20 años del inicio de su comercialización. A pesar de la escasez de estudios comparativos cara a cara, los más potentes y efectivos parecen ser IFX, SCK, IXE y BRD que proporciona el PASI75 en el 80-90% de los pacientes, niveles similares a los obtenidos con anterioridad por el PUVA, el re-PUVA y la ciclosporina. Los anti-IL17 llevan poco tiempo comercializados, por lo que no tenemos conocimiento de la seguridad y la eficacia a largo plazo. En un nivel intermedio se situarían ADM y UST, con los que alcanzan el PASI-75 el 65-75% de los pacientes al cabo de unas 12 semanas, una efectividad comparable a la del re-UVB y un peldaño por encima de la alcanzada con el ETC, la fototerapia UVB de banda estrecha, los métodos de Ingram y de Goeckerman, el metotrexate y los retinoides, con los que se alcanza el PASI-75 en un 50-60% de los pacientes. Los principales frenos a su diseminación definitiva son el coste de los mismos y la falta de experiencia en cuanto a seguridad a largo plazo, principalmente en lo referente a infecciones graves, tuberculosis e infecciones oportunistas, y neoplasias, en particular linfomas. Con los biológicos, su potencia y eficacia es probable que vayan paralelos a su capacidad de inmunosupresión y por tanto en relación inversa con su seguridad. En la práctica su capacidad de inmunosupresión es similar a la de los inmunosupresores clásicos, como se demostró en otros estudio sobre la base de datos BIOBADADERM, que incluía un total de 1.030 pacientes y en el que se registraron 2.061 EA (en 3.681 personas-año) entre los tratados con biológicos y 926 entre los que recibían fármacos sistémicos clásicos (93% EA leves, 6% EAs y 0.003% fatales), sin encontrar diferencias significativas en la tasa de EAs y mortales entre los 2 grupos. Únicamente se diferenciaron en que los clásicos producían más EA de órgano (Carretero G, 2015).

-Los datos anteriormente comentados se han corroborado en una revisión reciente de la biblioteca Cochrane en la que se evaluaron un total de 140 estudios sobre 19 tratamientos (casi todos sobre la fase de inducción). De ellos, 107/140 declaraban estar financiados por la industria farmacéutica y 22 no declaraban la fuente de financiación, por lo que la mayoría pueden estar sesgados y se consideran parciales. El objetivo de este estudio se centró principalmente en el PASI90. Lo primero a destacar en base a este objetivo es que cualquiera de los biológicos (anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23 y anti-TNFα) eran significativamente más eficaces que las pequeñas moléculas y que los fármacos sistémicos tradicionales. En segundo lugar que IFX, los anti-IL17 (SEC, IXE y BRD) y GSK, fueron más efectivos en alcanzar el PASI90 que UST y que los otros 3 anti-TNFα (ADM, ETC y CZP) y que ADM y UST fueron significativamente más efectivos que CZP y ETC. Se dedujeron unas conclusiones muy similares del metaanálisis en red, en el que se demostró que IFX, IXE, SEC, BRD y GSK sobresalían del resto y tenían una efectividad clínica similar en comparación con placebo (IFX: RR 29.52; IXE: RR 8.12; GSK: RR 25.84; SEC: RR 23.97 y BRD: RR 21.96). Ahora bien, casi todos los estudios se refieren exclusivamente a la fase de inducción y por tanto no son suficientes para conocer los resultados al cabo de los años de esta enfermedad crónica ni la seguridad a largo plazo para conocer sus consecuencias y el riesgo real de los tratamientos (Sbidian E, 2020).


Tratamiento de las comorbilidades

-Es fundamental la prevención de la obesidad y el resto de factores de riesgo cardiovascular asociados (diabetes, dislipemia, hipertensión) que conducen a la aterosclerosis y la morbi-mortalidad por infarto de miocardio e ictus en los pacientes con psoriasis. Se ha descrito una mejoría de ésta en pacientes que realizan dietas de adelgazamiento o ricas en ácidos grasos insaturados como la dieta mediterránea (Barrea L, 2015; Phan C, 2018; Molina-Leyva A, 2019). La reducción de peso, con una dieta completa como la mediterránea, y un ejercicio moderado son un inmejorable complemento terapéutico para la psoriasis grave y sus comorblidades.


2. Psoriasis en gotas

-Se presenta como una erupción formada por pápulas eritematosas, discretamente descamativas, dispersas por todo el tegumento. Suele presentarse con una media de 100 a 200 lesiones, aunque hay casos con unas docenas hasta más de un millar.

-La descamación blanco-nacarada de la psoriasis se pone en evidencia con el rascado metódico de las lesiones.

-Es un  tip de psoriasis eruptiva, que cursa habitualmente en forma de brotes. Aparece con frecuencia a los 15-20 días de una amigdalitis por estreptococo beta-hemolítico (faringoamigdalitis o dermatitis perianal) (Garritsen FM, 2017; Ruiz-Romeu E, 2018) u otras infecciones de vías respiratorias altas y es más común en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

-Se reconocen 3 variantes: la psoriasis en gotas juvenil, normalmente asociada a infección estreptocócica (amigdalitis o dermatitis perianal) que suele desaparecer con los años o bien pasar a psoriasis vulgar (50% de los casos), la psoriasis en gotas crónica, más típica del adulto, en la que van apareciendo lesiones de forma continuada durante meses o años al tiempo que otras van remitiendo, y la que se ve de forma episódica en el curso de una psoriasis en placas (podemos encontrar lesiones típicas de psoriasis vulgar en otras localizaciones como codos y rodillas, cuero cabelludo, región interglútea o las uñas).

-Los pacientes pueden estar largos períodos sin clínica de la enfermedad y suele tener mejor evolución que la psoriasis en placas (responde mejor al tratamiento y puede autoinvolucionar) (Pfingstler LF, 2016).

-Se debe diferenciar de la pitiriasis rosada de Gibert, del liquen plano, el secundarismo luético y la pitiriasis liquenoide crónica.



Psoriasis en gotas L40.4; pápulas eritemadescamativas en abdomen


Psoriasis en gotas L40.4; pápulas eritemadescamativas en nalgas


Psoriasis en gotas L40.4; pápulas eritemadescamativas en piernas


Psoriasis en gotas L40.4; pápulas eritemadescamativas en piernas


Psoriasis en gotas L40.4; pápulas eritemadescamativas en piernas. La descamacion nacarada se pone en evidencia tras el rascadpo de las lesiones

Tratamiento

-Se realiza un tratamiento similar al de la psoriasis en placas: corticoides tópicos en crema o pomada, habitualmente de potencia elevada (excepto en la cara o los pliegues que deben ser de potencia media o baja), análogos de la vitamina D y cremas de alquitrán o de antralina.

-El tratamiento más afectivo parece ser la fototerapia UVB o bien los baños de sol. En los casos más crónicos puede utilizarse el metotrexate. Los fármacos biológicos parecen ser poco efectivos para este tipo de psoriasis.

-En caso de brotes repetidos post-estreptocócicos algunos dermatólogos recomendamos evitar las amigdalitis con 1 vial de penicilina benzatina (1,2 millones de UI) mensual o la ingesta diaria de amoxicilina (2 comprimidos de 500 mg). Otros han llegado a recomendar la tonsilectomía (Wu W, 2014).

-De todos modos, no existen ensayos aleatorizado y controlados con placebo que aporten una evidencia firme para apoyar el uso de antibióticos, ya sea en el tratamiento de la psoriasis guttata establecida o en la prevención de la misma después de la infección (Owen CM, 2019), ni tampoco respecto a la efectividad de los tratamientos tópicos o sistémicos, los fármacos biológicos o la fototerapia (Maruani A, 2019) y, en conclusión, se necesitan estudios que establezcan las terapéuticas realmente efectivas en comparación con placebo y que comparen las modalidades de tratamiento estándar, incluida la fototerapia y los regímenes tópicos, para tomar decisiones informadas sobre las mejores opciones terapéuticas (Chalmers R, 2019).


3. Eritrodermia psoriásica

-El término eritrodermia refleja una erupción que afecta más del 90% de la superficie corporal caracterizada por un eritema intenso, con piel muy caliente e incluso dolorosa junto con descamación por lo general fina y persistente.

-La eritrodermia puede estar causada por diversas dermatosis. Las más frecuentes se engloban bajo el acrónimo PALM (Psoriasis, eczema Atópico, síndrome de Sezary (Linfoma cutáneo de células T) y reacción a Medicamentos), lo que llega a representar el 60% de las causas. Un 10% de los casos son por dermatosis raras y se calcula que el 30% restante son de causa desconocida o idiopáticos. En un estudio en el que se incluyeron 205 pacientes con eritrodermia, en 84 casos se trataba de eritrodermia psoriásica (EP), 77 fueron por otras dermatosis, 10 fueron causados por fármacos, 7 se asociaron a neoplasia y en los 27 restantes no se encontró la causa (Zhang P, 2017).

-La EP es la causa más común de eritrodermia y una de las formas más graves de psoriasis. Debido al eritema y la pérdida de la función barrera de la piel se produce un importante aumento de la pérdida transepidérmica de agua con sus electrolitos y, debido a la descamación persistente (en 1 día se pueden recoger 2 manos de escamas) suele cursar con hipoproteinemia. Además de la deshidratación, hay riesgo de infección y sepsis. Se calcula una mortalidad aguda del 5-10% y de un 30.8% a los 3 años siguientes a la hospitalización (Egeberg A, 2016).

-Suele resultar de la progresión de una psoriasis en placas crónica pero también puede suceder por una reagudización de una psoriasis inestable al suspender bruscamente el tratamiento con corticoides tópicos potentes en una superficie extensa, los corticoides sistémicos (Heinrich M, 2019; Rendo M, 2019) o los fármacos biológicos, por el efecto rebote. Más raramente puede ser la forma de debut de una psoriasis.

-Representa un 0.5‰-1.5‰ de las dermatosis (Zhang P, 2017).

-En algunos casos se han de hacer múltiples biopsias cutáneas para llegar al diagnóstico.



Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina que cuubre más del 90% del tegumento. Afectación de tronco anterior


Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina que cubre más del 90% del tegumento. Afectación de la espalda


Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina que cubre más del 90% del tegumento. Afectación de la espalda


Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina que cuubre más del 90% del tegumento. Afectación de tronco anterior


Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina generalizada. Afectación del abdomen


Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina generalizada. Afectación de la cara con edema palpebral y discreto ectropion


Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina que cuubre más del 90% del tegumento. Afectación de las manos


Eritrodermia psoriásica L40.8; eritema y descamación fina que cuubre más del 90% del tegumento. Queratodermia

Tratamiento

-Tópicamente se puede aplicar una crema de coaltar al 2-3%, seguido de la exposición a fototerapia UVB o PUVA a dosis bajas asociada o no a una de hidrocortisona al 1% por la mañana. Si no se obtiene mejoría se puede añadir acitretina (de acción lenta), ciclosporina o un fármaco biológico a las dosis habitales (iTNF, anti-IL23 o anti-IL-17) (Yamasaki K, 2017; Megna M, 2019; Pizzatti L, 2020) a las dosis habituales, con los que se obtiene el blanqueamento total o casi total en 4-6 semanas.

-Además se ha de estar especialmente atento a la hipoproteinemia haciendo una evaluación por una experta en nutrición, corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, mantener la función de barrera cutánea y descartar y vigilar la infección bacteriana secundaria (Cuellar-Barboza A, 2018).


4. Psoriasis pustulosa

-Se caracteriza por la aparición de pústulas estériles sobre una piel inflamada a nivel palmoplantar, sobre las placas de psoriasis o de forma generalizada. Histológicamente se observa un denso infiltrado de granulocitos neutrófilos a nivel subcórneo o intraepidérmico formando colecciones o abscesos.

-Las diferentes formas de psoriasis pustulosa comparten algunos aspectos clínicos, patogénicos y epidemiológicos con la psoriasis en placas.

-Las formas de psoriasis pustulosa incluyen la psoriasis pustulosa generalizada (tipo von Zumbush), el impétigo herpetiforme, la psoriasis pustulosa palmoplantar, psoriasis pustulosa anular y la acrodermatitis continua de Hallopeau. También pueden aparecer pústulas en una psoriasis inestable en brote agudo, tras suspender bruscamente un tratamiento con corticoides tópicos potentes, corticoides sistémicos (Westphal DC, 2016) o un tratamiento biológico o como efecto paradójico de los mismos (Weisenseel P, 2017).


4a. Pustulosis palmoplantar

-Es una enfermedad cutánea crónica y recurrente que representa el 3-4% de todos los casos de psoriasis. Se trata de una forma de psoriasis localizada y se caracteriza por lesiones pustulosas sobre piel eritematosa e inflamada. Puede asociarse a placas hiperqueratósicas gruesas, con frecuencia fisuradas. Se localizan casi exclusivamente en las palmas y las plantas, con predominio en la región tenar e hipotenar.

-La presencia de hiperqueratosis, el endurecimiento de la piel, las fisuras y el dolor dificultan en gran manera las actividades manuales y la calidad de vida y causan un importante deterioro funcional.

-Puede asociarse a lesiones de psoriasis vulgar en otras localizaciones como codos y rodillas, región interglútea o las uñas.

-Se cree que está causada por mutaciones en IL36RN, especialmente las formas más precoces (Misiak-Galazka M, 2020).



Pustulosis palmoplantar L40.3; lesiones pultulosas agrupadas en la en región hipotenar de la palma de la mano derecha formando lagos de pus


Pustulosis palmoplantar L40.3; lesiones pultulosas agrupadas en la en región tenar de la palma de la mano izquierda


pustulosis palmoplantar L40.3; lesiones pultulosas agrupadas en la en región hipotenar de la palma de la mano derecha formando lagos de pus


pustulosis palmoplantar L40.3; lesiones pustulosas junto con vesículas secas, descamación y costras en la palma de la mano derecha


pustulosis palmoplantar L40.3; lesiones pustulosas agrupadas sobre placas eritematosas en la planta de ambos pies


Pustulosis palmoplantar L40.3; lesiones pustulosas sobre placa eritematodescamativa localizada en el talón del pie izquierdo


Pustulosis palmoplantar L40.3; lesiones pustulosas sobre placa eritematodescamativa localizada en cara lateral del pie izquierdo

Tratamiento

-Suele comenzarse con tratamiento tópico como corticoides potentes en pomada o derivados del alquitrán (coaltar al 5-10%). Según la respuesta y el deterioro funcional puede añadirse terapia sistémica como acitretina, metotrexate, ciclosporina o fármacos biológicos (Engin B, 2017).

-Uno de los fármacos prometedores es anakinra, un bloqueador de la IL-1 (Cornelius V, 2018).

 


b. Psoriasis Pustulosa Generalizada (enfermedad de von Zumbush)

-Consiste en una erupción generalizada con eritema y edema de la piel, que se cubre de brotes sucesivos de cientos o miles de pústulas estériles superficiales que coalescen para formar lagos de pus. La piel es dolorosa y de color rojo intenso.

-Suele ser persistente (más de un mes de duración) y recurrente (puede tener varios brotes). Las formas graves se acompañan de fiebre recurrente coincidiendo con brotes.

-Es una forma rara que puede afectar a cualquier raza y edad. Tiene un importante impacto sobre la calidad de vida.

-Es la forma más grave de psoriasis y es de difícil tratamiento.

-En cuanto a la etiología se han encontrado mutaciones en los genes IL36RN, CARD14 y AP1S3. Estas mutaciones conducen a una cascada inflamatoria en la que participan diversos tipos celulares, incluidos los queratinocitos, que liberarían factores quimiotácticos para el reclutamiento y activación de neutrófilos y macrófagos (Bachelez H, 2018).

-Puede darse en pacientes con antecedentes de psoriasis vulgar o asociarse a la misma, siendo como un brote agudo, pero también puede presentarse de forma esporádica, sin asociarse a psoriasis.

-Se consideran factores desencadenantes algunos fármacos (litio, hidroxicloroquina), una terapia tópica irritante (alquitrán de hulla a concentraciones elevadas), la supresión brusca de un tratamiento con corticoides tópicos potentes, corticoides sistémicos (Westphal DC, 2016) o fármacos biológicos, infecciones dentales y de las vías respiratorias superiores, embarazo y algunos desencadenantes ambientales como la irradiación solar.

-El diagnóstico diferencial de la psoriasis pustulosa generalizada debe realizarse con otras dermatosis pustulosas, como la pustulosis subcórnea, el pénfigo IgA y especialmente con la pustulosis exantemática aguda generalizada.



Psoriasis pustulosa generalizada (von Zumbusch) L40.1; miles de pústulas sobre placas intensamente eritematosas que afectan la mayor parte del tegumento


Psoriasis pustulosa generalizada (von Zumbusch) L40.1; miles de pústulas sobre placas intensamente eritematosas. Detalle


Psoriasis pustulosa generalizada (von Zumbusch) L40.1; brote de pústulas sobre placas intensamente eritematosas que afectan la mayor parte del tegumento


Psoriasis pustulosa anular L40.1; decenas de lesiones pustulosas alrededor de placas de psoriasis


Psoriasis pustulosa generalizada (von Zumbusch) L40.1; cientos de pústulas que coalescen para formar lagos de pus sobre piel intensamente eritematosa, edematosa y dolorosa


Tratamiento

-Cuando afecta más del 30% de la superficie corporal o bien el paciente ha requerido hospitalización se considera un caso grave y requiere tratamientos más agresivos, aunque no existen una evidencia clara, basada en ensayos controlados, sobre su eficacia (Kharawala S, 2020).

-El tratamiento debe regirse por el grado de afectación y criterios de gravedad. Puede iniciarse con coaltar al 1-2% o corticoides tópicos de baja potencia. Habitualmente se asocian a metotrexato, acitretina (Westphal DC, 2016) o ciclosporina oral a las dosis habituales (Hoegler KM, 2018), que son los considerados fármacos de primera línea (Robinson A, 2012).

-Mención especial requiere la dapsona, a una dosis de 50-100 mg/día, por su efecto antineutrofílico y la escasez de efectos secundarios (Sheu JS, 2016). Como tratamiento de segunda línea se utilizan los fármacos biólogicos (anti-TNF-α, anti-IL-23, anti-IL17) siguiendo el esquema de la psoriasis vulgar (Levin EC, 2014; Okubo Y, 2019; Ho PH, 2018) pero los resultados no son uniformes y puede producir EAs en un 10% de los casos.


DERMATITIS SEBORREICA

-Patología asociada a pieles con una mayor producción de sebo (pieles y áreas “seborreicas”).

-Se produce por la proliferación de levaduras del género Malassezia, así como una posterior reacción inflamatoria a este tipo de hongos.

-Malassezia, debido a sus características lipofílicas, se concentra en áreas más ricas en sebo como el cuero cabelludo, cara y tronco, produciendo una hidrólisis de triglicéridos y otros lípidos, lo que genera una diferenciación queratinocítica aberrante y posterior disfunción de la barrera epidérmica e inflamación (Borda LJ, 2015)

-Se presenta en forma de máculas o placas eritematodescamativas, poco infiltradas simétricas y pruriginosas. Produce una descamación blanco-amarillenta característica y untuosa al tacto

-Se localiza en áreas ricas en sebo: cuero cabelludo y borde de implantación del pelo, cara (región interciliar y cejas, pliegue nasogeniano, desde donde puede extenderse a mejillas formando un patrón en alas de mariposa), zona retroauricular y preesternal (Clark GW, 2015).

-En cuero cabelludo puede causar desde una descamación fina a una hiperqueratosis psoriasiforme o con escamas micáceas y adheridas al cuero cabelludo y al pelo, que se levantan con él, y pueden dejar una alopecia transitoria (falsa tiña amiantácea).

-Puede causar blefaritis con eritema, descamación y costras amarillentas adheridas a las pestañas.

-En zona retroauricular produce descamación con fisuras y supuración. Es muy frecuente también la afectación del conducto auditivo externo con descamación y prurito.

-En tronco produce máculas eritematodescamativas o pequeñas pápulas foliculares y perifoliculares con descamación amarillenta, pudiendo semejarse mucho a una pitiriasis rosada.

-La dermatitis seborreica puede afectar a los pliegues donde se presenta como maceración y eritema con fisuración y riesgo de sobreinfección.

-Sigue un patrón estacional siendo más prevalente en invierno y sobre todo en períodos de estrés.

El diagnóstico diferencial dependerá de la zona afectada:

-Si afecta el cuero cabelludo se deberá diferenciar de la psoriasis, la tiña tonsurante (especialmente en el niño) o la neurodermatitis.

-Cuando afecta la cara, el diagnóstico diferencial se deberá realizar con la psoriasis facial, la tiña faciei, la rosácea o el lupus eritematoso.

-En el tronco cuesta diferenciarla de la pitiriasis rosada, la psoriasis, la tiña corporis o la sífilis secundaria.



Dermatitis seborreica centrofacial L21.9 


Dermatitis seborreica centrofacial y del surco nasogeniano L21.9 


Dermatitis seborreica L21.9. Descamación del borde de implantación del pelo


Dermatitis seborreica interciliar y de las cejas L21.9 


Dermatitis seborreica centrotorácica L21.9 


Dermatitis seborreica del pliegue retroauricular


Dermatitis seborreica hiperqueratósica; falsa tiña amiantácea, escamas micáceas adheridas al pelo, que se levantan con él y pueden produir alopecia transitoria

Tratamiento

-Se basa en evitar la proliferación de Malassezia y la consecuente reacción inmunoinflamatoria, para mejorar tanto el prurito como el eritema y descamación.

-Cuero cabelludo: en casos leves suele ser suficiente con champús antiseborreicos (sulfuro de selenio, piritiona de zinc, coaltar, cetoconazol o ciclopirox) a diario o cada 2-3 días, según intensidad), dejándolo aplicado durante 3-5 minutos. Si el eczema es más severo pueden añadirse corticoides tópicos de potencia media en solución como el valerato de betametasona o el aceponato de metilprednisolona o el furoato de mometasona, durante la noche anterior al lavado con el champú antifúngico, para disminuir el prurito y eritema iniciales. La combinación de antifúngicos y corticoides en dermatitis seborreica presenta mejores resultados que estos productos por separado y mayores periodos de remisión. Es importante no realizar tratamiento con corticoides en monoterapia por el riesgo de taquifilaxia (Mehta AB, 2016).

-Cara: los antifúngicos en monoterapia como la crema de cetoconazol al 2% o ciclopirox al 1% cada 1-2 días presentan datos de eficacia similares a la hidrocortisona al 1%. La aplicación de corticoides de potencia baja o media suele utilizarse como segunda opción o asociados a los antifúngicos tópicos (crema de hidrocortisona 1% por la mañana y crema de cetoconazol 2% por la noche) debido a los efectos secundarios de los corticoides como la atrofia epidérmica o la aparición de telangiectasias (Borda LJ, 2019).

-En las fases de mantenimiento, tanto para el tratamiento de la dermatitis seborreica de la cara como del cuero cabelludo, suele ser suficiente con el lavado 1-2 veces al día con uno de los champús mencionados, tanto de la cara como del cuero cabelludo.


PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT

-Es una erupción benigna y autoresolutiva. Se manifiesta en forma de pápulas eritematoescamosas de diferentes tamaños. Son rosadas, ovaladas y predominan en tronco y parte proximal de extremidades.

-Suele precederse de una placa eritematosa o asalmonada con collarete descamativo periférico (placa heráldica), que aparece una semana antes de la erupción.

-En la espalda, las lesiones se distribuyen siguiendo un trayecto más o menos horizontal, que se ha descrito como “en árbol de Navidad”.

-Puede haber prurito discreto, que suele ceder con la erupción, la cual tiende a la resolución espontánea en unas 6-8 semanas.

-Existen formas atípicas: vesiculosa, purpúrica, urticarial, tipo eritema multiforme. También puede afectar a localizaciones atípicas: acral, unilateral, inversa, localizada.

-Puede asociarse a pródromos como malestar general, fatiga, fiebre, artralgias, adenomegalias, odinofagia o molestias gastrointestinales, por lo general leves, que pueden pasar desapercibidos por el paciente.

-La mayor prevalencia en invierno y primavera y la presencia en ocasiones de pródromos como fiebre, odinofagia o astenia en algunos de estos pacientes sugiere una infección microbiana.

-Se cree que es debida a una reactivación del herpesvirus humano 6 (HVH-6) y/o de HVH-7 (Mahajan K, 2016).

-Se calcula una incidencia del 0.5% al 2% en la población. Es más frecuente entre los 15 y 30 años.

-La recurrencia es rara y pudiera deberse a otros virus de la misma família como el virus varicela-zoster o el virus Epstein-Barr.

-Debe diferenciarse de liquen plano, la psoriasis en gotas, las tiñas del cuerpo, la sífilis secundaria, la dermatitis seborreica y reacciones medicamentosas (omeprazol, antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina).



Pitiriasis rosada L20; maculopápulas eritematoescamosas, rosadas, ovaladas, localización tronco; evolución cura en 6 semanas


Pitiriasis rosada L20; pápulas eritematoescamosas; localización tronco; evolución cura en 6 semanas


Pitiriasis rosada L20; pápulas eritematoescamosas; localización tronco; evolución cura en 6 semanas


 Pitiriasis rosada L20; medallón heráldico; lesión eritematodescamativa de mayor tamaño en el centro de la fotografía (2), que apareció 1 semana antes de la erupción 


Pitiriasis rosada L20; en tronco las lesiones se diponen de forma horizontal


Pitiriasis rosada L20; pápulas eritematodescamativas que se disponen siguiendo las líneas de tensión de la piel, en "arbol de navidad"

Tratamiento

-Por lo general no es preciso

-Si existe prurito asociado, pueden ser útiles los emolientes, antihistamínicos sedantes y los corticoides tópicos, aunque no parece que reduzcan la duración de la enfermedad (Villalon -Gomez JM, 2018)


LIQUEN PLANO

-Enfermedad inmunomediada crónica de etiología desconocida. Se ha asociado a factores genéticos y ambientales como la infección por el virus de la hepatitis C (Gimenez-García R, 2004)

-Prevalencia según diferentes series de entre el 0.22 y el 5%

-Afecta principalmente la piel de adultos de mediana edad pero también suele afectar mucosas (oral y genital) y más rara vez las uñas

-Se caracteriza por Pápulas eritematovioláceas, Planas y Poligonales, habitualmente muy Pruriginosas (“PPPP”)

-Suelen ser simétricas, de predominio en cara anterior de muñecas y antebrazos, tobillos y región lumbar y sacra, aunque pueden generalizarse

-Si friccionamos las pápulas con alcohol, se observan en superficie las estrías de Wickham, líneas finas y blancas que forman un reticulado

-Algunas lesiones pueden adoptar una forma anular

-Existen formas crónicas hipertróficas o verrucosas asociadas al rascado crónico

-Suele cursar a brotes que tienden a resolverse entre los 6 meses y el año, aunque las variantes generalizadas, hipertróficas y las lesiones orales suelen ser más persistentes. No es infrecuente que reaparezca al cabo de los años

-Suele dejar hiperpigmentación residual característica, que cede lentamente en 6 meses o 1 año

-Con frecuencia afecta las mucosas ya sea como manifestación única o asociado a un liquen plano cutáneo (30-90%). Puede afectar tanto la mucosa oral (liquen plano oral, la forma más frecuente) como la genital. Suele presentarse como un reticulado blanquecino que no se desprende con el roce. La sensación de escozor o dolor asociado es muy frecuente. Con el paso del tiempo, este tipo puede evolucionar a un liquen plano erosivo, compuesto por erosiones y úlceras dolorosas y eritematosas. Además, existe el liquen plano oral en placa, con características similares a la leucoplasia oral y con menor probabilidad de remisión (Gorouhi F, 2014). El liquen plano oral puede degenerar en carcinoma escamoso en un 1% de los casos, especialmente los de tipo erosivo

-Puede afectar el cuero cabelludo un forma de pápulas foliculares hiperqueratósicas que dejan alopecia cicatricial de forma parcheada (liquen plano pilar), afectando el borde de implantación del pelo (alopecia frontal fibrosante) o el vértice de cuero cabelludo (alopecia cicatricial centrífuga central) (Abal L, 2012) (ver tema 13 Enfermedades del pelo)


Diagnóstico diferencial

Cuerpo: Psoriasis, sífilis secundaria, pitiriasis rosada

Oral: Candidiasis, leucoplasia

Cuero cabelludo: Alopecia areata, alopecias cicatriciales localizadas, alopecia androgénica, foliculitis decalvante



Liquen plano L43.9; pápulas eritematodescamativas, planas, violáceas, pruriginosas, en cara ventral de muñecas


Liquen plano L43.9; pápulas eritematoviolaceas, poligonales, aplanadas en caras lateral de los pies



Liquen plano L43.9; pápulas eritematodescamativas, violáceas, en abdomen


Liquen plano L43.9; fenómeno de koebner; véase la disposición lineal de las lesiones después de un traumatismo


Liquen plano oral L43.8 ; reticulado blanquecino; localización mucosa oral


Liquen plano oral L43.8; pápulas y placas blanquecinas y depapiladas en mucosa lingual


Liquen plano genital L43.8; reticulado blanquecino en semimucosa vulvar


Liquen plano genital L43.8; pápulas blanquecinas en la mucosa del glande


Liquen plano hipertrófico L43.0; pápulas y placas eritematodescamativas; verrucosas y violáceas; localización pretibial; evolución crónica


Liquen plano L43.9; pápulas eritematoviolàceas y máculas hiperpigmentadas (pigmentación postinflamatoria) en región lumbar


Tratamiento

-Corticoides tópicos de potencia elevada (dipropionato de betametasona o propionato de clobetasol) aplicados en pomada 1-2 veces al día, hasta que las lesiones ceden dejando hiperpigmentación (Usatine RP, 2011; Gorouhi F, 2014).

-Puede asociase un antihistamínico sedante en caso de prurito intenso.

-Las lesiones orales mejoran con corticoides tópicos de potencia media-alta (se ha de fórmular: triamcinolona acetónido 0.1% en orabase, 2-3 veces al día hasta alcanzar la mejoría y luego reducir). En casos resistentes a los corticoides se pueden ensayar los enjuagues orales con inhibidores tópicos de la calcineurina, como la ciclosporina o el tacrolimus, 2 o 3 veces al día durante unos 2 meses (Sun SL, 2019), aunque las evidencias acerca de su efectividad son muy bajas (Thongprasom K, 2011). El tratamiento del liquen plano genital es equiparable al oral.

-En caso de liquen plano generalizado o refractario se puede realizar tratamiento con fototerapia UVB de banda estrecha, corticoides sistémicos, acitretina y otros inmunosupresores como metotrexato o ciclosporina oral.

-Los casos de liquen plano hipertrófico pueden tratarse con corticoides intralesionales.


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