Autores: Dres Josep M Casanova, Josep M Fernández-Armenteros y Rafael Aguayo


Cuidado de la piel normalnutrición de la piel, del pelo y de las uñas; limpieza de la piel y del cabello; hidratación  de la piel; fotoprotección/  Tratamiento tópico (fomentos, queratolíticos, antisépticos, antibióticos -clindamicina, eritromicina, mupirocina, ácido fusídico-; antifúngicos; corticoides) /  Tratamiento sistémico (antibióticos -penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas-; antifúngicos -azoles, terbinafina-; antihistamínicos; corticoides; retinoides; inmunosupresores -metotrexato; ciclosporina; fármacos biológicos-)  Fototerapia y fotoquimioterañia

 


CUIDADO DE LA PIEL NORMAL

-La principal función de la piel es la de evitar el paso de sustancias químicas nocivas, alergenos y microorganismos patógenos al interior de nuestro organismo e impedir la pérdida de agua y, por ende, la deshidratación. Es lo que se denomina función barrera. A ello contribuye de una forma sustancial la capa córnea, situada en la parte más externa de la epidermis y formada por varias capas de queratinocitos muertos y deshidratados, unidos por corneosomas y compuestos principalmente de queratinas. Además de la capa córnea, contribuyen a la función defensiva, las células inmunes epidérmicas (células de Langerhans) y las del sistema inmune cutáneo subyacente (macrófagos, células presentadoras de antígenos, péptidos antimicrobianos y linfocitos residentes) y la población bacteriana comensal o microbiota. La epidermis también actúa de barrera evitando el daño producido por el mayor agente cancerígeno al que está sometido el cuerpo humano, la radiación ultravioleta (UV) del sol. En la capa basal de la epidermis se alojan los melanocitos, unas células dendríticas cuyos tentáculos reparten la melanina entre los queratinocitos de su alrededor. Ésta se sitúa a modo de sombrero sobre el núcleo de los queratinocitos y absorbe la irradiación dañina.

-Se denominan cosméticos a "aquellos productos que se aplican para mantener la piel normal y el cabello y las uñas en buenas condiciones, con la finalidad de limpiarlos o de modificar ligeramente su aspecto para embellecerlos y aumentar la atracción". Consecuentemente, según el Reglamento del parlamento europeo y del consejo (CE) No 1223/2009, se incluyen en este grupo productos de higiene personal como jabones y champús, además de cremas hidratantes, emolientes, humectantes, lociones, geles y aceites para la piel, maquillajes, mascarillas de belleza, colonias y perfumes, depilatorios, desodorantes y antitranspirantes, tintes para el cabello, lacas del cabello y productos para el cuidado y maquillaje de las uñas, incluyendo diversas resinas para el sellado de uñas postizas.

-Sobre la piel normal, a pesar de la enorme cantidad de propiedades que les atribuye la publicidad, existen pocas evidencias científicas de que tengan alguna utilidad excepto la de una mejora ligera y transitoria del aspecto de la piel. El cuidado de la piel normal es sencillo, únicamente requiere una limpieza diaria con agua y un jabón suave, de pH ácido, protegerla de las radiaciones nocivas del sol, usando un fotoprotector con factor de protección ≥ 15 (Hawkins SS, 2004) y, si la piel está seca, aplicar de forma regular crema hidrante. Las cremas hidratantes son un componente básico del cuidado de la piel seca en dermatosis como la dermatitis atópica y otros eczemas, la psoriasis, la ictiosis o la xerosis (Purnamawati S, 2017).

-Ahora bien, no es conveniente abusar de los cosméticos ya que la mayoría de ellos contienen como promedio más de 50 compuestos químicos que pueden ser irritantes y alergénicos, en especial las fragancias, conservantes y parabenos. Además pueden producir acné por las sustancias comedogénicas que contienen (incluso los denominados “oil free”). En Europa, el 10% de los pacientes que acuden a las consultas especializadas son alérgicos a los cosméticos. Se estima que el 1% de los europeos son alérgicos a las fragancias y el 2-3% a otros ingredientes de los cosméticos (parafenilendiamina en el tinte del pelo, conservantes, antioxidantes, emolientes, surfactantes, sustancias que absorben los rayos UV, pigmentos y resinas usados usadas para la estética ungueal, por este orden) (Diepgen TL, 2007). En Japón, además de la parafenilendiamina, un 4% de los parches se han encontrado positivos a la mezcla de fragancias, un 3,2% a la colofonia (principal componente de la resina del pino), un 2,7% a la lanolina presente en los emolientes y un % menor al formaldehido, los parabenos y el Kathon CG (Minamoto K, 2010).

-Por otra parte, casi todos los tratamientos tópicos para el acné (peróxido de benzoilo, retinoides, soluciones hidroalcohólicas de antibióticos y el ácido salicílico) pueden causar irritación cutánea que podría comprometer la adherencia al tratamiento. Algunos médicos recomiendan hidratante en estos pacientes como tratamiento coadyuvante. Incluso consideran que algunas hidratantes podrían contribuir por sí mismas a la mejoría de las lesiones (Chularojanamontri L, 2014). Nosotros no compartimos dicha opinión ya que una de las principales propiedades de las hidratantes son que producen un sellado de la capa córnea que favorecería la oclusión de los comedones, una de las lesiones iniciadoras del acné.


Nutrición de la piel, del pelo y de las uñas

-La nutrición se recibe a través de la sangre que llega por la vascularización dérmica.

-La piel constituye una barrera física que impide la penetración de la mayoría de productos aplicados por vía tópica. Productos complejos como proteínas (colágeno, queratina) y vitaminas no alcanzan más allá de la epidermis, que se renueva continuamente. Sólo se absorben en parte sustancias sencillas de bajo peso molecular en vehículos grasos.

-Los suplementos vitamínicos o minerales no modifican el crecimiento normal de las uñas, del cabello ni de la piel.

-La dieta mediterránea, a base de aceite de oliva virgen, rica en pescado, verduras, frutas, frutos secos y hortalizas es una dieta muy sana para la piel y contiene las vitaminas, minerales y otros nutrientes necesarios para su homeostasis normal.


Limpieza de la piel y del cabello

-Para mantener la piel en “buenas condiciones” se debe conservar su superficie en estado fisiológico ácido (pH4 o 5), lo que permite que se estabilice la función barrera de la piel y su permeabilidad, con un estrato córneo integro, buena cohesión intercelular de los corneocitos y los mecanismos de defensa antimicrobiana inalterados (Abels C, 2018).

-Los jabones se usan desde hace cientos de años. Son derivados alcalinos de los ácidos grasos o los triglicéridos (grasas o aceites) mediante el proceso de saponificación. Los jabones con pH elevado, alcalino, alteran la función barrera, lo que favorece la deshidratación, son irritantes y producen una alteración en la flora bacteriana. Por ello se han sintetizado detergentes y lociones limpiadoras de pH neutro o pH ácido (4.0-5.0), con una mezcla de surfactantes. Tienen mejor compatibilidad, preservan la flora residente y reducen el riesgo de irritación. Son los recomendados para el lavado de la piel, estando especialmente indicados para la piel delicada de niños y ancianos. En el ámbito sanitario se usan para la limpieza de las úlceras y para prevenir la diseminación de infecciones (Kirsner RS, 1998; Tarun J, 2014; Blaak J, 2018).

-La limpieza de la piel y del cabello forma parte de la rutina diaria de niños y adultos. El lavado con agua y jabón estimula la circulación dérmica y limpia la suciedad acumulada, el sudor, las bacterias y los aceites. Es suficiente con un lavado diario o cada 48 horas; la cara se puede lavar 1-2 veces al día con un jabón suave, preferiblemente de pH ácido. Existe poca información sobre su seguridad en casos de piel delicada como la de los lactantes (Morelli JG, 1987, Kuller JM, 2016). En pacientes con piel muy grasa o con acné puede incrementarse el número de lavados, preferiblemente con jabones que contengan mayor cantidad de surfactantes. La piel seca es mejor lavarla con jabones supergrasos (jabones de coco, “cold cream”, jabón de lanolina).

-Entre las recomendaciones de manejo del acné vulgar con frecuencia se incluye el uso de jabones o lociones limpiadoras, aunque no existe evidencia sobre su utilidad. En una revisión que incluía todos los estudios prospectivos de las bases de datos MEDLINE y EMBASE desde 1970 se encontraron 14 artículos con un total 671 participantes. Se miró si la frecuencia del lavado facial, la utilización de jabón verdadero, jabón sin detergente (syndet) o limpiadores antisépticos influían en los resultados terapéuticos, concluyendo que no se podían extraer conclusiones al ser los estudios insuficientes (Stringer T, 2018). En otro estudio retrospectivo sobre artículos de la base de datos PubMed se detectó que muchas de las lociones limpiadoras contienen peróxido de benzoilo, ácido azelaico, ácido salicílico o triclosán y podrían mejorar los resultados clínicos. También actuarían como coadyuvantes las que contienen corneolíticos tópicos como el retinaldehído, el ácido glicólico o el ácido láctico que además podrían facilitar la absorción de los fármacos tópicos (Dall'oglio F, 2015). La efectividad es más dudosa con los agentes seboreguladores con nicootinamida o acetato de zinc.

-Los champús son productos para la limpieza y el cuidado del cabello. Entre sus ingredientes se cuentan detergentes, acondicionadores, volumizadores, ajustadores del pH, conservantes y agentes activos como los anti-caspa. Se estudió la composición de 140 champús de farmacia o de supermercado: 41 publicitados como suaves, 12 formulados para niños, 35 anti-caspa y de 52 sin publicidad específica, en busca de la presencia de conservantes y alergenos incluidos en la lista del Reglamento de la Unión Europea número 1223/2009. Los champús vendidos en farmacias, a diferencia de los vendidos en supermercados, contenían algunas de las sustancias listadas en la regulación CR No. 1223/2009. Ahora bien, los champús infantiles vendidos en farmacias no contenían ninguno de los alergenos. Respecto a los champús anti-caspa, los vendidos en farmacias eran los que contenían más sustancias activas (olaminas, piritiona de zinc, azoles, disulfuro de selenio) (Couteau C, 2019). La levadura Malassezia, que pertenece al microbioma del cuero cabelludo, es el principal responsable de la caspa y podría acelerar la caída de cabello al ser una fuente de estrés oxidativo. Por tanto, los champús anti-caspa, al inhibir su crecimiento podrían contribuir a reducir la caída prematura del cabello (Trüeb RM, 2018).

-Un peinado adecuado del cabello, el uso de champús suaves y los acondicionadores pueden dotar al cabello de un cierto volumen, mientras que procesos químicos como el tintado, el uso de las permanentes y el alisado pueden fomentar la pérdida de pelo por fragmentación. También se aconseja el corte frecuente del pelo para minimizar el cabello quebradizo (Draelos ZD, 2015).


Hidratación de la piel: emolientes y humectantes

-Las cremas hidratantes producen un “sellado” de la capa córnea con lo que se reduce la pérdida transepidérmica de agua (PTA).

-Para conseguir una mejor hidratación es preferible aplicar la crema con la piel humedecida. Si la piel está realmente seca se recomienda aplicar una capa oclusiva de vaselina por la noche, después de la ducha, y dormir toda la noche con ella.

-Se denominan emolientes a las grasas puras (aceites de plantas -de oliva, de palma, de girasol-, aceites minerales, manteca de karité, manteca de cacao, vaselina, lanolina). Son baratas y efectivas, pero tiene poca aceptabilidad desde el punto de vista cosmético y pueden producir acné. Otorgan a la piel una cierta suavidad y elasticidad y no contienen ingredientes sintéticos.

-Denominamos humectantes a una combinación de diferentes proporciones de grasas con agua, a los que se añaden emulsificantes y agentes tensoactivo para facilitar la mezcla, conservantes y fragancias. Los que contienen mayor cantidad de agua, más del 50% (leches o cremas O/W) son más aceptados desde el punto de vista cosmético, aunque permanecen menos tiempo sobre la piel por la evaporación del agua que contienen. Tienen por tanto poca capacidad de hidratación. Suelen ser la mayoría de lociones y “cremas de día”. Los de más contenido graso (pomadas y ungüentos W/O) contienen una proporción de aceites y grasas superior al 50% de la mezcla, son más densas, permanecen más horas sobre la piel, se utilizan como “cremas de noche” pero tienen menor aceptabilidad cosmética por su dificultad en esparcirse por la piel y por la sensación de estar “pringoso”. Ahora bien, éstas son las más hidratantes.

-Ninguno de estos compuestos penetra más allá de la capa córnea. No alcanzan el colágeno dérmico que es donde se producen las arrugas del envejecimiento y el fotoenvejecimiento real.

-Para mantener la piel “bien hidratada”, lisa y brillante, se han de aplicar a diario, dado que la epidermis es una estructura dinámica que se renueva completamente cada 28 días, con la caída inadvertida de las células de la capa córnea.

-Ahora bien, la piel normal de una persona joven rara vez precisa hidratación. En la cara existe una hidratación suficiente (en ocasiones excesiva) producida por las propias glándulas sebáceas. La cara rara vez está seca por este motivo y cualquier hidratación es superflua. La piel seca sí necesita hidratación, ya que en caso contrario se pierde la función barrera y aumenta la PTA. En caso de piel seca, en manos y pies es preferible el uso de cremas muy grasas (tipo ungüento, como la vaselina) y para el resto del cuerpo si queremos ser realmente efectivos se han de utilizar pomadas a pesar de su poca aceptación ya que tienen un efecto oclusivo que impide la PTA. Para la cara y los pliegues son mejores las cremas O/W con un 10-20% de contenido graso, lo que permite la perspiración de la zona.

-Las cremas hidratantes son fundamentales en el tratamiento de la piel seca que se produce en la dermatitis atópica (en la que existe un aumento de la PTA, en parte por falta de filagrina, una proteína que ensambla las queratinas), la psoriasis, las ictiosis y la xerosis típica del anciano.

-Con frecuencia nos piden recomendación sobre qué crema utilizar. En una encuesta on line realizada en Dinamarca el motivo más frecuente para explicar la elección de la hidratante fue “la que me va mejor según mi experiencia” que fue la respuesta elegida por el 36% de los participantes. Los otros factores que se tuvieron en cuenta fueron “el elevado contenido lipídico” y porque “me la ha recomendado mi médico o mi dermatólogo”. Algunos participantes también respondieron “por su consistencia”, “porque se absorbía con rapidez” o “porque era agradable de llevar”. De todos modos, el 81.3% de los encuestados dijeron ser muy conscientes del peligro de los perfumes y aditivos y el 52% de que llevaran en la etiqueta el certificado “sin alergenos”, aunque en realidad no hubiesen evidencias (Joergensen KM, 2018). En un estudio realizado en los EE.UU. sobre las 100 cremas más vendidas por los comercios on line de mayor distribución (Amazon, Target y Walmart), se comparó los precios por onza (aproximadamente 30 gr) y su relación con las propiedades publicitadas: “recomendado per dermatólogos”, “sin fragancias”, “hipoalergénico”, “sin los alergenos del North American Contact Dermatitis Group”. El precio medio por onza fue de aproximadamente 50 cts de euro. Los vehículos más populares fueron las lociones (60%) seguido de las cremas (13%), aceites (12%), pomadas (8%) y ungüentos (2%). Sólo el 12% de los 100 productos más vendidos estaban realmente libres de alergenos (87 contenían una mezla de fragancias, 75 mezcla de parabenos y 74 tocoferol). Los productos publicitados como "recomendado por dermatólogos" costaban de promedio unos 20 cts más (70 cts). Productos "libres de ftalatos" eran asimismo más caros (aproximadamente 1,2 €). Por otra parte, las lociones eran más baratas que las cremas de noche (pomadas), que costaban aproximadamente el doble. Entre los productos que en la publicidad del envase se afirmaba que estaban “libres de fragancia”, el 45% contenían al menos 1 fragancia. Ahora bien, los productos que realmente no contenían alergenos costaban el mismo precio que el resto (Xu S, 2017). En otro estudio, en el que se evaluaron los ingredientes contenidos en 50 cremas hidratantes caras y 50 baratas, se comprobó que las hidratantes caras contenían más sustancias alergénicas (8.28 vs 5.60, P = 0.003) que las baratas (Chou M, 2018). Por tanto, dada la falta de datos que justifiquen la eficacia real de los productos hidratantes, para su recomendación se debería tener en cuenta el precio, la ausencia real de alergenos en su composición y en menor medida las preferencias del consumidor.


Protección frente a la radiación ultravioleta (fotoprotección)

-Bajo el influjo del sol se ha desarrollado la vida en nuestro planeta. Ejerce importantes funciones sobre nuestro organismo, entre las que destaca su intervención en la síntesis de la vitamina D, reguladora del mecanismo fosfocálcico y en la formación de los huesos. A nivel cutáneo, interviene en la homeostasis del proceso de proliferación y diferenciación de los queratinocitos (Piotrowska A, 2016). Ahora bien, las exposiciones prolongadas se ha comprobado que pueden ser altamente perjudiciales para la piel. Además de las quemaduras, el sol acelera el fotoenvejecimiento, puede causar fotosensibilidad y es responsable del daño actínico que conduce al cáncer cutáneo (melanoma y cáncer cutáneo no melanoma o carcinoma de queratinocitos).

-Los fotoprotectores (filtros solares) son indispensables en el cuidado diario de la piel normal. Para ser totalmente efectivos se necesita una dosis de 2 mg/cm2 (un tercio del contenido de un envase estándar para cubrir toda la piel). La crema se debe aplicar en todas las zonas fotoexpuestas, incluyendo los pabellones auriculares y la región retroauricular. También se deben aplicar medidas físicas como llevar prendas que no sean escotadas y utilizar sombreros de ala ancha. Estas medidas se deben complementar con la (foto)evitación de las horas de mayor insolación que suelen ser las comprendidas entre las 12 del mediodía y las 5 de la tarde, en especial durante los 6 meses centrales de año. Otro inconveniente es con su uso se reduce la síntesis de vitamina D.

-Se denomina factor de protección solar (FPS) al tiempo que tardaría una persona en desarrollar eritema solar (quemadura) con el filtro puesto, respecto al tiempo de quemadura sin el protector. De todos modos, se trata de un cálculo teórico, ya que los ensayos para determinar dicho factor se realizan en condiciones experimentales, con simuladores, muchas veces a nivel del laboratorio, y no siempre tienen una traducción directa en la práctica clínica (Herzog B, 2018).

-Las personas de piel clara (fototipos I-II) precisan cremas solares con FPS elevados (≥30), mientras que para las personas que se broncean con facilidad (fototipo ≥ III) sería suficiente con fotoprotectores con FPS del nº 15.

-El espectro electromagnético de la radiación solar está compuesto de un 39% de luz visible, un 7% de radiación ultravioleta (UV: UVA, UVB y UVC) y un 54% de rayos infrarojos (IR) (Garbe B, 2020). La capa de ozono absorbe la mayoría de las radiaciones UVC, pero una parte significativa de rayos UVB (290-320 nm) y UVA (320-400 nm) alcanzan la superficie de la tierra. La radiación UVA es la principal responsable del fotoenvejecimiento cutáneo, pero también interviene en la carcinogénesis (en especial del melanoma, por su papel en las mutaciones de los melanocitos situados en la capa basal de la epidermis), mientras los rayos UVB, que causan las quemaduras solares, son también carcinógenos. Por tanto, se precisa el uso de cremas solares que protejan tanto de los rayos UVB como UVA, aunque también deberían proteger de la luz IR y de la luz visible.


Características de la radiación ultravioleta

UVC

UVB

UVA

100-280 nm

280-320 nm

320-400 nm

Bloqueo completo por la capa de ozono

Alcanza la superficie de la tierra el 2-10%

Alcanza la superficie de la tierra el 90-98%

Bloqueo completo por el cristal

Bloqueo completo por el cristal

Atraviesa el cristal

Alcanza la superficie de la piel

Alcanza la epidermis

Alcanza la epidermis y la dermis


-Uno de los axiomas de la dermatología reza que el uso de fotoprotectores debe ser fuertemente recomendado para minimizar los efectos perjudiciales del sol (quemaduras, fotoenvejecimiento y cáncer de piel), teniendo en cuenta que el 90% de los cánceres cutáneos se asocian con la exposición solar (Jallad KN, 2017). Ello se basa en varios estudios prospectivos y aleatorizados y sobre pacientes inmunocompetentes (Kütting B, 2010, Henrikson NB, 2018) e inmunodeprimidos (Ulrich C, 2009, Wu SZ, 2016), aunque la calidad de la evidencia en la mayoría de estudios fue baja. En una revisión reciente de la biblioteca Cochrane (Sánchez G, 2016) fueron incapaces de demostrar una evidencia de si los fotoprotectores eran efectivos en la prevención del CBC o del CEC.

-Los fotoprotectores “físicos” contienen dióxido de titanio y óxido de zinc, metales inertes que reflejan los rayos de sol. Los de tipo “químico” contienen avobenzona, oxibenzona, octocrilene y octinoxate, entre otros. Algunos combinan filtros físicos y químicos y son capaces de bloquear las radiaciones de longitudes de onda UVA y UVB y también los rayos IR y la luz visible (Mancuso, 2017).

-Los ingredientes de los fotoprotectores parecían ser seguros. Ahora bien, en los últimos años se ha desatado la preocupación por la posible absorción sistémica de sus ingredientes activos. En un reciente estudio se determinó, en 48 voluntarios, la absorción de 6 de dichos ingredientes (avobenzona, oxibenzona, octocrileno, homosalato, octisalato y octinoxato) contenidos en 4 de las marcas más frecuentes de fotoprotectores. Se aplicaron las medidas recomendadas en condiciones normales (2 mg/cm2) al 75% de la superficie corporal 4 veces al día durante 4 días. Se midieron varias veces las concentraciones plasmáticas de cada uno de los componentes, que la FDA había establecido en un máximo de 0.5 ng/mL. Las concentraciones plasmáticas de cada uno de ellos sobrepasó de 7 a 500 veces la autorizada (hasta 258 ng/mL con la loción de oxibenzona) lo que obligará a realizar nuevos estudios sobre su seguridad, en especial respecto a carcinogénesis y inoduidad durante el embarazo (Matta MK, 2019, Matta MK 2020).

-Además, los fotoprotectores pueden producir un rash cutáneo en cerca del 10% de los casos y se ha visto que la oxibenzona puede ser peligrosa para los arrecifes de coral si la concentración en el agua alcanza un determinado nivel, lo que debe ser tenido en cuenta en los países donde se encuentran (Zirwas MJ, 2018).


TRATAMIENTO TÓPICO DE LAS DERMATOSIS

Elección del vehículo

-Para instaurar un tratamiento específico necesitamos conocer el diagnóstico. Ahora bien, en casos seleccionados, podemos recomendar durante unos días un tratamiento sintomático (lesiones exudativas-fomentos, lesiones secas-vehículos grasos) en espera de una segunda visita en la que el diagnóstico puede ser más evidente.

-Para calcular la cantidad de fármaco a prescribir hemos de tener en cuenta la extensión de la dermatosis (desnudar al paciente en dermatosis extensas para calcular la extensión) y de la duración prevista.


Cantidad de fármaco a dispensar

 

Área

Dos aplicaciones/día durante 1 semana

Una mano, la cara o el área anogenital

30 g

Un brazo, el tronco anterior o posterior

45 g

Una pierna

60 g

Todo el cuerpo

450-900 g


-En cuanto al vehículo, si se trata de una dermatitis aguda (eritema intenso, edema, vesiculación, exudación), son preferibles los fomentos y los baños; mientras que si la dermatitis es crónica (eritema más apagado, descamación y liquenificación), el tratamiento debe realizarse con pomadas o ungüentos. Las lesiones subagudas se tratan con cremas. En el cuero cabelludo se utilizan las lociones y los geles, mientras que en los pliegues y la cara son preferibles las cremas. En las palmas y las plantas se aplican generalmente pomadas o ungüentos, que proporcionan una mayor penetración del fármaco. Para que un tratamiento sea efectivo, la elección correcta del vehículo es tan importante como la del principio activo (Weiss, 2011)-También hemos de valorar que la circulación dérmica transcurre a menos de 200 m de la superficie y por tanto una parte del fármaco se absorberá a la circulación sistémica, en especial en áreas de piel fina como los pliegues.


Vehículo

Indicaciones

Lociones/

fomentos

-Dermatitis agudas y subagudas (eritema intenso, edema, vesículas, exudación, costras húmedas)
-Áreas pilosas (cuero cabelludo, barba, pubis, axilas) y cara
-Dermatosis extensas
-Absorción baja del principio activo

Geles/

emulsiones

-Dermatitis agudas
-Áreas pilosas y cara
-Absorción media/baja del principio activo

Cremas

-Dermatitis subagudas (exudación escasa, costras húmedas)
-Áreas de piel fina (axila, escroto, cara)
-Dermatosis extensas
-Absorción media del principio activo

Pomadas

-Dermatitis crónicas (eritema más apagado, descamación, liquenificación)
-Áreas de piel gruesa (palmas, plantas, codos, rodillas)
-Dermatitis extensas o localizadas
-Absorción alta del principio activo

Ungüentos

-Dermatitis crónicas
-Áreas de piel gruesa (palmas, plantas)
-Dermatitis localizadas
-Absorción muy alta del principio activo


-En general son preferibles los preparados comerciales frente a las fórmulas magistrales ya que existe mayor garantía de fabricación y su preparación es más uniforme. Utilizaremos la formulación cuando necesitemos gran cantidad de fármaco, si el principio activo no está comercializado o bien la concentración disponible no se ajusta a la que deseamos.


 Fomentos

-Aplicación de compresas humedecidas con líquidos antisépticos y secantes sobre la piel, cuando la dermatosis es exudativa y costrosa. Se dejan actuar durante 15-30 minutos para reducir los exudados y descostrar las lesiones. Los productos más utilizados son el permanganato potásico en solución acuosa al 1/10.000, el agua de Burow (solución de subacetato de aluminio, 545 ml; ácido acético glacial, 15 ml, y agua destilada, hasta 1 l) y el suero fisiológico.


Queratolíticos (descamantes)

-Sirven para deshacer las escamas, ya que rompen los puentes de queratina.

-Se usan en el tratamiento de enfermedades hiperqueratósicas como la psoriasis, las ictiosis, la dermatitis seborreica del cuero cabelludo, los callos y las verrugas de palmas y plantas. El más empleado es el ácido salicílico, a concentraciones del 2 al 5% para las lesiones de la piel lampiña, como descamante, y a concentraciones del 10 al 40% para las palmoplantares.


Dp) Vaselina salicílica al 2-5%, para la piel lampiña; al 5-20% (para palmas y plantas, según el grosor de las placas); al 30-60% (para los callos y las verrugas plantares).

-Aplicar una capa fina de pomada por la noche sobre las lesiones (bajo un film de plástico en las lesiones palmoplantares). Quitar la pomada por la mañana, con la ducha, frotar con piedra pómez y aplicar crema hidratante. -En los niños, no debe aplicarse en superficies extensas porque puede causar salicilismo.

Dp) Ácido salicílico al 3-6% y urea 10% en propilenglicol y agua

-Para la psoriasis del cuero cabelludo, la falsa tiña amiantácea y la costra láctea

-Friccionar por la noche y lavar por la mañana, frotando ligeramente para desincrustar las escamas.


Antisépticos

-Se aplican sobre tejidos vivos para destruir los microorganismos. Los más eficaces son la clorhexidina, los compuestos yodados y el alcohol.


Antibióticos tópicos

-Se aplican sobre el foco de infección. Actúan directamente sobre el mismo, con pocos efectos adversos sistémicos. Pueden provocar una reacción de hipersensibilidad que los inhabilitaría para su uso sistémico. Son efectivos en el tratamiento de infecciones superficiales de la piel como el eritrasma, las foliculitis, el impétigo o el acné.

Clindamicina

-Es una lincosamina semisintética que suprime la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano. Es activa frente a cocos gram-positivos y anaerobios incluyendo estafilococos, estreptococos, propionibacterium acné y corinebacterias. Es uno de los tratamientos más usado para el acné. Se utiliza sóla por un período no superior a 2 meses o de forma combinada con peróxido de benzoilo para evitar la aparición de resistencias. También puede usarse en las foliculitis, el eritrasma y la queratolisis plantar sulcatum.

Eritromicina

-Es un macrólido obtenido de los productos de fermentación del estreptomices eritreus. Inhibe también la síntesis de las proteínas bacterianas al unirse a la subunidad 50S del ribosoma. Es activa frente a cocos gram-positivos como los estreptococos β-hemolíticos del grupo A y el estafilococo aureus.

Mupirocina

-Deriva de la pseudomona fluorescens. Inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse de forma reversible a la isoleucil-tRNA sintetasa. Es activa frente a cocos gram positivos como los estreptococos y estafilococos. Se utiliza en el tratamiento del impétigo y para erradicar los portadores nasales de estafilococos.

Ácido fusídico

-Deriva del hongo Fusidum coccineum. Se usa en crema al 2% y es altamente efectiva frente al estafilococo aureus por lo que se usa en el impétigo y para los portadores nasales de estafilococo y, combinada con corticoides, para la dermatitis atópica sobreinfectada.


Antifúngicos tópicos

-Se dispone de un amplio repertorio para el tratamiento de las micosis, eficaz en las candidiasis, la pitiriasis versicolor y las tiñas de la piel lampiña.

-Los más usados son los imidazólicos (clotrimazol, miconazol, econazol, bifonazol, cetoconazol, flutrimazol, oxiconazol, sertaconazol y tioconazol), los derivados de la alilamina (terbinafina) y los derivados de la piridona como el ciclopirox.

-Se aplican de una a tres veces al día y curan las tiñas referidas en 2-4 semanas, sin que existan grandes diferencias en la práctica entre ellos en cuanto a su efectividad (El-Gohary M, 2014).


Antiinflamatorios (corticoides tópicos)

-Son los fármacos más usados en dermatología, ya que son útiles para el tratamiento de múltiples dermatosis (eccemas, psoriasis, liquen plano).

-Tienen buena aceptabilidad, son de acción rápida, no suelen producir reacciones alérgicas y causan pocos efectos secundarios (Das A, 2017).

-La eficacia y efectos secundarios dependen de su potencia y de su capacidad de penetración a través de la piel.


Clasificación de los corticoides tópicos según su potencia

Potencia baja

-Fluocortina

Potencia media

-Aceponato de hidrocortisona al 0,1%
-Valerato de betametasona al 0,05 y 1%
-Acetónido de fluocinolona al 0,01%
-Butirato de clobetasona al 0,05%

Potencia alta

-Aceponato de metilprednisolona al 0,1%
-Prednicarbato al 0,25%
-Dipropionato de betametasona al 0,05%
-Acetónido de fluocinolona al 0,2%

Potencia muy alta

-Clobetasol propionato al 0,05 %


-La penetrabilidad depende de la integridad de la barrera epidérmica (mayor en caso de erosiones o exudación), del grosor de la capa córnea (se precisa un corticoide de potencia elevada en vehículo graso para palmas y plantas, y se recomienda uno de potencia media o baja en crema para los pliegues o la cara), del uso de la cura oclusiva (bajo plástico se incrementa por 10 la potencia del corticoide empleado) y del vehículo (las pomadas y ungüentos proporcionan una mayor penetración que las cremas y lociones).

-El uso crónico de corticoides potentes, sobre todo si se aplican en cura oclusiva, puede dar lugar a efectos secundarios locales (atrofia y estrías, telangiectasias y púrpura, mala cicatrización, hipertricosis, enmascaramiento de infecciones) y más raramente sistémicos (supresión del eje hipotálamo-hipofisario, reducción del crecimiento en niños, Cushing iatrógeno). Debe vigilarse la tensión intraocular en caso de aplicación repetida alrededor de los ojos.

-También pueden causar un efecto de “adición-rebote” que se caracteriza por la aparición de un rebrote de la enfermedad, superior a la intensidad inicial, al suspender el tratamiento (observado en psoriasis y eczemas). Este fenómeno se cree que puede estar producido por una saturación de los receptores esteroideos del citoplasma de los queratinocitos (Sheary B, 2016). Igualmente se puede producir «taquifilaxia», que es la falta de respuesta al cabo de unas semanas de tratamiento. La efectividad se restablece si suspendemos el tratamiento durante un par de semanas.


Decálogo para el uso correcto de los corticoides tópicos

1. Descartar la presencia de infecciones o infestaciones antes de iniciar el tratamiento.

2. Usar corticoides de baja potencia en los niños y ciclos cortos de corticoides de potencia intermedia en adolescentes y ancianos.

3. Usar corticoides de potencia baja y cursos cortos de potencia intermedia en dermatosis extensas.

4. Usar corticoides de potencia elevada al inicio del tratamiento en dermatosis de palmas y plantas y en dermatosis liquenificadas o hiperplásicas (liquen, psoriasis, neurodermatitis).

5. No utilizar corticoides de potencia elevada en zonas de piel fina, cara y pliegues.

6. Los corticoides de potencia elevada e intermedia solo deben usarse durante períodos cortos de tiempo.

7. No utilizar corticoides de potencia elevada o intermedia cerca de las úlceras (por su mayor penetración y porque retrasan la curación de las heridas) ni alrededor de los ojos (por el riesgo de glaucoma). Si fuese preciso, aplicar ciclos cortos de corticoides de baja potencia.

8. No usar cura oclusiva en dermatosis extensas.

9. Al mejorar la dermatosis, sustituir las aplicaciones de corticoides por cremas hidratantes.

10. Controlar periódicamente a los enfermos con dermatosis crónicas sometidos a tratamiento con corticoides tópicos.



Antibióticos

Pueden ser bacteriostáticos (frenan el crecimiento bacteriano, facilitando que el sistema inmune las elimine) o bactericidas (destruyen las bacterias)

 

 


Bacteriostáticos

Bactericidas

Eritromicina

Clindamicina

Sulfamidas

Trimetoprim

Tetraciclinas

Aminoglucósidos

Penicilinas

Quinolonas

Vancomicina

Cefalosporinas


Penicilinas (β-lactámicos)

-Inhiben la síntesis de la pared bacteriana. Incluyen las penicilinas naturales (penicilina G y V), activas frente a cocos gram positivos y gram negativos, bacilos gram positivos y espiroquetas; las penicilinas resistentes a penicilinasa o antiestafilocócicas (meticilina y dicloxacilina); las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina), también efectivas frente al Haemophilus Influenzae y algunas bacterias gram negativas (si se añade ácido clavulánico también son efectivas frente al estafilococo). La amoxicilina con clavulánico es el tratamiento de elección frente al impétigo extenso, las forunculosis, la paroniquia aguda y las mordeduras de perro y de gato. Entre los efectos secundarios destaca reacciones por hipersensibilidad (urticaria, anafilaxis, shock), erupción morbiliforme en caso de mononucleosis infecciosa (ampicilina y amoxicilina) y vaginitis candidiásica.


Nombre genérico

Dosis

Penicilina V

Cloxacilina

Ampicilina

Amoxicilina

Amoxicilina + clavulánico

250-500 mg/6h

500 mg/6h

500 mg/6h

500 mg/8h

500-875 mg/8h


Cefalosporinas

-Antibióticos bactericidas β-lactámicos. Las de primera generación (cefadroxilo) son muy efectivas frente a cocos gram positivos (estafilococos y estreptococos), se usan en el impétigo y pueden administrarse en ayunas, mientras que las cefalosporinas esterificadas (cefuroxima) deben tomarse con alimentos para mejorar su absorción. La ceftriaxona i.m. en monodosis es el tratamiento de primera elección en caso de gonorrea. Pueden presentar hipersensibilidad cruzada con las penicilinas


Tetraciclinas

-Habitualmente se usan los derivados semisintéticos de segunda generación doxiciclina y minociclina. Son antibióticos de amplio espectro y son los antibióticos más utilizados en dermatología ya que son el antibiótico de primera elección para el tratamiento del acné, la rosácea y las fases iniciales de las foliculitis y la hidrosadenitis supurativa, además de ser un tratamiento de primera línea en las uretritis no gonocócicas por clamidias. Por su elevada liposolubilidad penetran fácilmente en los tejidos. No deben darse en embarazadas ni en periodo de lactancia, ni tampoco en niños menores de 8 años.


Antifúngicos

-Para el tratamiento de las tiñas del cuero cabelludo, las onicomicosis y las tiñas corporales extensas es preferible utilizar un antifúngico oral como los azoles (itraconazol y fluconazol) o la terbinafina (Kreijkamp-Kaspers S, 2017).

-Los azoles son un grupo de antifúngicos de amplio espectro que actúan inhibiendo las enzimas del citocromo P450, lo que origina interacciones farmacológicas y efectos secundarios. Bloquean la 14a-dimetilasa fúngica, con lo que inhiben la síntesis del ergosterol necesario para la formación de la membrana celular. Los nuevos triazoles (itraconazol y fluconazol) parecen ser más específicos para el citocromo P450 del hongo que para el humano, por lo que tienen menos efectos secundarios que el ketoconazol, prácticamente en desuso por su mayor hepatotoxicidad. Interaccionan con algunas benzodiazepinas. El itraconazol es un triazol lipofílico con amplia distribución tisular que se usa en el tratamiento de las histoplasmosis, las blastomicosis y las tiñas. Para las tiñas de la piel lampiña en adultos puedes usarse dosos de 100 mg/día durante 2 semanas o bien de 200 mg/día durante 1 semana. No existen suficientes estudios en niños en los que se haya establecido las dosis con precisión. Los efectos secundarios son raros e incluyen hipopotasemia, edema y daño hepático. El fluconazol se usa en el tratamiento de las candidiasis orofaríngeas y las criptococosis, y recientemente se ha empezado a utilizar en las dermatofitosis de la piel y de las uñas. En caso de dermatomicosis extensas del adultos se emplean 150 mg/semana durante 2-4 semanas, según la extensión de la infección, mientras que en los niños las dosis no están bien determinadas.

-La terbinafina es una alilamina fungicida que inhibe la epoxidasa de escualeno en la síntesis del ergosterol. No actúa en la vía del citocromo P450, por lo que apenas interacciona con otros fármacos. No es efectiva en el tratamiento oral de las candidiasis ni de la pitiriasis versicolor. Sus efectos secundarios son raros e incluyen disfunción eréctil, síndrome de Stevens-Johnson, pérdida del gusto y hepatitis. En las dermatomicosis extensas puede usarse a unas dosis de 250 mg/día durante 1-2 semanas en los niños de más de 40 kg y en el adulto, mientras que en los niños de 10 a 20 kg se recomiendan 62,5 mg/día y en los de 20 a 40 kg de 125 mg/día. En el tratamiento de las onicomicosis es más efectiva que los triazoles.


 

Tiña capitis

Onicomicosis

Itraconazol

Adultos: 200-400 mg/día durante 3 semanas.  Niños: 3-5 mg/kg/día durante 4-6 semanas.

Adultos: 200 mg/12 horas 1 semana al mes durante 3 meses en las onicomicosis de los pies y 2 meses las de las manos.  Niños: dosis no determinadas.

Fluconazol

Niños mayores de 6 meses y adultos: 3-6 mg/kg/día durante 6 semanas

Niños: 3-12 mg/kg/día, según la gravedad de los síntomas, durante 2-4 semanas.

Adultos: 150-300 mg a la semana, según la gravedad de la infección, hasta que se resuelva, tanto en las onicomicosis de las manos como en las de los pies

Terbinafina

Niños 10-20 kg: 62,5 mg/día; de 20-40 kg: 125 mg/día; > 40 kg 250 mg durante 2-4 semanas

Adultos: 250 mg/día durante 4 semanas

Niños de 12 a 20 kg: 62,5 mg/día; de 20 a 40 kg: 125 mg/día; >40 kg y adultos: 250 mg/día

6 semanas para onicomicosis de manos y 12 semanas para pies


Antihistamínicos H1 (AH1)

-Son los fármacos sistémicos más empleados en dermatología (Greaves, 2005). Se clasifican en dos grupos: los de primera generación o clásicos, cuyo principal inconveniente es la sedación y los efectos anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, retención urinaria y estreñimiento), y los de segunda generación, en los que el efecto sedante es menor, pues al interaccionar con la glucoproteína P y no ser lipofílicos su capacidad de penetrar la barrera hematoencefálica es muy baja (Hu Y, 2015).

-La histamina es un mediador importante de la permeabilidad vascular, la vasodilatación, el prurito y el dolor. Está almacenada en los gránulos de los mastocitos y los basófilos. Causa eritema por un efecto vasodilatador directo y por un reflejo neurógeno que implica a las fibras sensoriales desmielinizadas C.

-A bajas concentraciones, los AH1 son antagonistas competitivos de los receptores H1 sin activarlos. Se han encontrado niveles elevados de histamina en la urticaria, donde es el mediador de su sintomatología. No hay acuerdo respecto a si la histamina interviene o no en la patogenia de los eccemas. La eficacia de los AH1 en la misma parece más relacionada con su efecto sedante. Lo mismo sucede en la dermatitis alérgica de contacto, las picaduras, las reacciones por fármacos y el prurito sine materiae o idiopático.

-En el tratamiento de la urticaria aguda los AH1 de segunda generación son el tratamiento de primera elección (Shaeffer P, 2017). Si en unos días no responde a la dosis habitual, ésta se puede aumentar hasta 4 veces sin riesgo de efectos secundarios. Existen pocas diferencias en cuanto a las propiedades de los AH1, aunque se encuentran variaciones en cuanto a la respuesta individual. En los pacientes con urticaria crónica recomendamos probar fármacos de diferentes grupos y combinaciones entre ellos hasta encontrar el más adecuado para el control de los síntomas. No deben tomarse con alcohol ni barbitúricos ya que tienen efectos aditivos. Tampoco es recomendable que el paciente conduzca ni realice tareas que requieran una elevada concentración mientras las tome por su efecto sedante (Hu Y, 2015). El tratamiento del angioedema común es el mismo que el de la urticaria.


Antihistamínicos

 

Cetiricina

10-20 mg/24 h

Ebastina

10-20 mg/24 h

Loratadina

10-20 mg/24 h

Fexofenadina

180 mg/24 h

Desloratadina

5 mg/24 h

Levocetiricina

5 mg/24 h


Corticoides sistémicos

-Desde los años 50 se utilizan para el tratamiento de la fase aguda de diversas dermatosis inflamatorias como los eczemas generalizados o el síndrome de Sweet en los que suelen utilizarse durante un máximo de unas 3 semanas. Generalmente se recomienda prednisona, en ayunas, en dosis única matutina de 40-60 mg, dado que es la forma que perjudica menos el eje hipotálamo-hipofisario. El tratamiento a largo plazo debe reservarse para dermatosis graves como el pénfigo o el penfigoide, el pioderma gangrenoso o las colagenosis. Siempre que sea posible la dosis debe reducirse hasta alcanzar la mínima efectiva en fracciones de 5 o 10 mg cada 1 o 2 semanas. Entre sus efectos secundarios destaca la hipertensión (aproximadamente un 30%), fracturas óseas (20-30%), cataratas (1-3%), alteraciones gastrointestinales (1-5%), y trastornos metabólicos (aumento de peso, hiperglucemia y diabetes tipo II) (Rice JB, 2017). Para reducir el riesgo de fractura ósea se recomienda dar suplementos de calcio y vitamina D en adultos con bajo riesgo de fractura y añadir bifosfonatos si este riesgo es moderado-alto. En los niños, el tratamiento corticoideo prolongado puede causar, además, retraso en el crecimiento, cambios cushingoides, supresión del eje hipotálamo-hipofisario (20%) e infecciones graves, en especial por virus varicela-zoster (Aljebab F, 2017).


Retinoides

-Son derivados sintéticos de la vitamina A, con una actividad similar, pero con menor toxicidad. Comprenden la isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico), empleada principalmente en el tratamiento del acné grave, proporcionando tasas de curación definitiva del 80% con una dosis total de 120-150 mg/kg (Zaenglein AL, 2016), y la acitretina, para la psoriasis moderada-grave a dosis de 25-50 mg/d, con un efecto lento y prolongado en cerca del 50% de los pacientes (Kolios AG, 2016).

-Son igualmente efectivos en el tratamiento de otros trastornos de la queratinización como las ictiosis o la enfermedad de Darier y las queratodermias congénitas y adquiridas, en la prevención del cáncer cutáneo en pacientes inmunodeprimidos y en la terapia de los linfomas cutáneos de células T (bexaroteno).

-Intervienen en el crecimiento y la diferenciación celular y también tienen un efecto inmunomodulador. Por ello, en la psoriasis, reducen la proliferación epidérmica e inhiben la inflamación. Su efecto en la artritis psoriásica parece ser muy débil.

-Los efectos adversos se manifiestan principalmente en la piel donde causan xerosis, descamación cutánea y queilitis. Pueden producir igualmente fotosensibilidad, conjuntivitis, alteraciones analíticas reversibles como hiperlipidemia y aumento de las enzimas hepáticas y también mialgias. El resto de efectos secundarios son mucho más raros. Están prohibidos en el embarazo (pueden producir malformaciones fetales graves). La isotretinoína tiene una vida media de unos 15 días por lo que se considera que debe mantenerse la contracepción hasta 1 mes después de finalizar el tratamiento. La acitretina es más lipofílica y se han encontrado restos de alguno de sus metabolitos en el tejido adiposo hasta 1 año después de suspenderla, por lo que se debe mantener la prohibición del embarazo hasta pasados 2 años de finalizar el tratamiento, sobre todo si se ha ingerido alcohol.


 

Citostáticos e inmunosupresores

 Metotrexato

-Es un análogo del ácido fólico que tiene propiedades inmunosupresoras a dosis de 10-15 mg, que son las utilizadas habitualmente en las enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide y psoriásica, vasculitis, lupus eritematoso), mientras que a dosis superiores actúa como citostático para el tratamiento del cáncer (linfomas, leucemias, carcinoma de mama o de vejiga, osteosarcomas) en los que se llega a administrar a unas dosis superiores a 100 mg. En dermatología se utiliza sobre todo en el tratamiento de la psoriasis, para el que fue aprobado en 1960. Se administra habitualmente por vía oral y alcanza niveles sanguíneos efectivos a las pocas horas de su ingesta. Inhibe la proliferación de los queratinocitos y de las células inmunes del infiltrado. Se recomienda habitualmente en monodosis con dosis iniciales de 7,5 mg/semanales con incrementos sucesivos de 2,5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar la dosis efectiva (Menting SP, 2016), hasta un máximo de 25 mg semanales. Las dosis habituales de mantenimiento son de 10-15 mg. Siempre debemos administrar suplementos de ácido fólico de 2,5 mg el día siguiente. Los principales efectos adversos son pancitopenia y hepatotoxicidad (fibrosis y cirrosis) a largo plazo. También puede causar trastornos gastrointestinales, astenia e inmunosupresión. Para prevenir los efectos adversos, según las guías, se recomienda solicitar un hemograma y una función hepática sobre todo al inicio del tratamiento y cada 3 meses con posterioridad, y una serología de hepatitis B y C antes de iniciarlo y evitar el alcohol durante el mismo. También puede provocar fibrosis pulmonar. Está contraindicado durante el embarazo (se ha de interrumpir la medicación entre 3 y 6 meses antes) y la lactancia y en caso de inmunodeficiencia o antecedentes de cáncer. Igualmente, se utiliza como fármaco de segunda línea en las enfermedades autoinmunes de la piel (pénfigo, penfigoide, lupus eritematoso cutáneo recalcitrante, esclerodermia y algunas vasculitis) y para rebajar las dosis de corticoides (Holliday AC, 2013).


Ciclosporina

-Está producida por el hongo Tolypocladium inflatum. Es un inhibidor de la calcineurina oral y actúa como un potente inmunosupresor. Interfiere con factores nucleares de las células T activadas, impidiendo la trascripción genética de citocinas como la interleucina-2, la cual interviene en la maduración y proliferación de las células T helper. Por sus capacidades inmunosupresoras se utiliza sobre todo para evitar el rechazo de los órganos trasplantados y en el manejo de diversas enfermedades autoinmunes. En dermatología se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la psoriasis y la dermatitis atópica moderada-severa (Doutre MS, 2002). Se utiliza a unas dosis de 3-5 mg/kg/día y puede causar hipertensión, nefropatía (en ocasiones irreversible) e inmunosupresión, por lo que se recomienda no sobrepasar los 6 meses seguidos de tratamiento ni los 2 años en total. En pacientes trasplantados también se ha descrito un incremento de neoplasias. Durante el tratamiento se deben controlar de forma periódica las cifras tensionales, la función renal, los lípidos en sangre y el hemograma. Debido a su elevado perfil de contraindicaciones y efectos secundarios su uso se va sustituyendo progresivamente por el de los fármacos inmunosupresores biológicos.


Inmunosupresores biológicos

-En los últimos 15 años se han desarrollado mediante ingeniería genética un grupo de inmunosupresores específicos contra citocinas que intervienen en enfermedades inmunoinflamatorias, como la enfermedad inflamatoria intestinal, las artritis o la psoriasis. Aportan como ventaja que, a diferencia de los inmunosupresores clásicos, no producen toxicidad de órgano. Hasta el momento se han descrito 3 grupos de estos fármacos. Los primeros en comercializarse fueron los anti-TNFα (infliximab, etarnercept, adalimumab, certolizumab pegilado). Posteriormente los anti-IL/12/23 (ustekinumab) y más recientemente los anticuerpos anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab) y anti-IL17 (secukinumab e ixekizumab) o contra su receptor (brodalumab). Tienen una elevada potencia antipsoriásica (mejoría de un 70-90% en la gravedad de la misma en el 70-90% de los pacientes) por lo que están desplazando al resto de tratamientos. Se administran a diferentes dosis por vía subcutánea, excepto el infliximab que se administra por vía endovenosa. Antes de iniciar el tratamiento conviene realizar la vacunación obligatoria y descartar infecciones latentes como hepatitis B, C, VIH y tuberculosis. Además de la inmunosupresión, el principal inconveniente es el precio de los mismos (Casanova JM, 2008, Kaushik SB, 2019). Aunque su seguridad a largo plazo se desconoce, ya se han recogido datos de 10 y 15 años que parecen avalar que sus efectos adversos son menores que los de los inmunosupresores clásicos.


Fototerapia UVB y fotoquimioterapia (PUVA)

-De las diferentes modalidades terapéuticas disponibles en Dermatología, pocos tienen la eficacia y seguridad de la fototerapia. Se utiliza principalmente en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada-grave generalizada, de la que se considera terapia de primera línea, esencialmente en la modalidad de UVB de banda estrecha (UVB-be, 313 nm) (Yanovsky RL, 2020). También se ha mostrado eficaz en el vitíligo, una dermatosis autoimmune en la que los linfocitos T citotóxicos destruyen los melanocitos con la consiguiente desaparición del pigmento melánico en la piel (Esmat S, 2017), en la dermatitis atópica severa, una dermatitis predominantemente infantil, caracterizada por piel seca y eczemas muy pruriginosos en los pliegues (Ortiz-Salvador JM, 2017), algunos linfomas cutáneos como la micosis fungoide y el síndrome de Sezary, el prúrigo nodular y el prurito asociado a enfermedades sistémicas como la insuficiencia renal o hepática o de algunas endocrinopatías (Legat FJ, 2018).

-Su mecanismo de acción resulta de la interacción de los rayos ultravioleta y la piel. En la psoriasis, induce la apoptosis de los queratinocitos y las células inmunes, lo que a su vez reduce la producción de citocinas, en especial del eje IL-23/Th17, y facilita la infiltración por células T reguladoras que frenarían la reacción autoinmune. Esta acción dual de la fototerapia sobre la piel y el sistema inmune sería responsable de la resolución sostenida de las placas de psoriasis. En los linfomas de células T causa apoptosis de las células tumorales y elimina el infiltrado neoplásico y el inflamatorio acompañante (Yu Z, 2020).

-Las cabinas de fototerapia UVB están disponible en unidades hospitalarias especializadas. Se utilizan regímenes con dosis eritematógenas o suberitematógenas controladas que dependen del fototipo del paciente y las pautas consisten exposición del paciente 3-4 días en semana. Muchos pacientes se blanquean en 2-3 meses con sesiones que duran pocos minutos, sobre todo en casos donde las placas de psoriasis están poco infiltradas.

-El riesgo de carcinogénesis cutánea no ha sido claramente demostrado hasta la fecha, aunque sí que produce fotoenvejecimiento cutáneo (Raone B, 2018). En un estudio reciente realizado en Turquía, se investigó el potencial carcinogénico de la radiación UVB-be en 100 pacientes sin que se detectase ningún caso de melanoma ni de cáncer cutáneo no melanoma. En 10 casos si aparecieron lentigos solares, uno de los principales marcadores de daño actínico (Karaosmanoglu N, 2019).

-Esta modalidad terapéutica requiere un cierto entrenamiento y cualificación. Es uno de los tratamientos más coste-efectivo. El principal inconveniente es que los pacientes se han de desplazar al hospital para recibir las sesiones. Este escollo se salvaría mediante la fototerapia en el domicilio, una modalidad igualmente efectiva, mucho más accesible, por lo general bien tolerada y con mejor adherencia (Jacob J, 2020).

-La baja tasa de efectos secundarios, el amplio abanico terapéutico y, además, la posibilidad de tratamiento en adultos de cualquier edad, mujeres embarazadas o en período de lactancia e incluso de niños, en determinadas circunstancias, confieren a la fototerapia una gran versatilidad.

-Beneficios similares pueden obtenerse mediante irradiación UVA (320-400 nm en el espectro electromagnético) cuando la piel es fotosensibilizada previamente ingiriendo 2 horas antes comprimidos de un psoraleno, el 8-metoxipsoralen (0,6 mg/kg), lo que se conoce como PUVA.

-Se utiliza en las mismas dermatosis inflamatorias que la fototerapia UVB, pero se reserva habitualmente para los casos más severos y recalcitrantes.

-La interacción de la radiación UVA con el psoraleno suprime la síntesis del DNA y la proliferación celular e induce la apoptosis de las células inflamatorias (Richard EG, 2020).

-La potencia del PUVA es mayor, como son mayores los efectos secundarios respecto al daño actínico, el fotoenvejecimiento y el cáncer cutáneo, melanoma y no melanoma. El riesgo es mayor si se sobrepasan las 300-350 sesiones o una dosis total de 1.000-1.500 J/cm2, especialmente en pacientes de fototipo claro.

-Se considera que el PUVA es seguro, efectivo y bien tolerado como tratamiento de primera línea en los estadios iniciales de la micosis fungoides (MF) (estadio IA, IB, IIA) (nivel de evidencia 1+, grade de recomendación B) (con UVB la evidencia es menos robusta). Se comienza con 3 sesiones a la semana y puede continuarse hasta que el paciente alcanza la remisión completa. Si se produce recidiva se puede reanudar la fototerapia o puede combinarse con tratamientos coadyuvantes como el metotrexato, el bexaroteno o el interferón -α-2b (nivel de evidencia 2+, grado de recomendación B). (Dogra S, 2015). No hay consenso respecto al tratamiento de mantenimiento con fototerpia una vez se ha alcanzado la remisión. Parece que estaría indicado en aquellos pacientes con recidivas muy precoces.


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