Autores: Dres Josep M Fernández-Armenteros, Camila Cortés y Josep M Casanova


Fitofotodermatitis. Tratamiento de las fitofotodermatitis /  Toxicodermias (1. Erupción maculopapular (rash medicamentoso). Tratamiento; 2. Eritema fijo pigmentario (exantema fijo medicamentoso. Tratamiento; 3. Síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica. Tratamiento; 4. Reacción medicamentosa con eosinofília y síntomas sistémicos (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms “DRESS”). Tratamiento del DRESS; 5. Pustulosis exantemática aguda generalizada/  Urticaria y angioedema. Tratamiento de la urticaria y del angioedema /  Vasculitis (Vasculitis leucocitoclástica. Tratamiento de la vasculitis /  Paniculitis (Eritema nodoso. Tratamiento)


FITOFOTODERMATITIS

-Se denomina así a una reacción cutánea producida al contactar con la piel una sustancia fotosensibilizante contenida en el jugo o la sabia de una planta, seguida de la exposición a la radiación ultravioleta (Sarkhane KA, 2013).

-Se inicia a las 24 horas del contacto con quemazón, seguido de la aparición de placas eritematoedematosas, asimétricas, de bordes bien delimitados y formas geográficas o lineales (por roce de la planta o arbusto o como un reguero), localizadas en zonas fotoexpuestas. Las placas se cubren rápidamente de vesículas o ampollas que autoinvolucionan espontáneamente dejando hiperpigmentación residual. La pigmentación puede durar varios meses (Son JH, 2017).

-También se han descrito casos en que la erupción consiste únicamente en hiperpigmentación en la zona de contacto con la planta, adoptando una morfología como la descrita anteriormente, sin pasar por la fase inflamatoria del eritema y las ampollas (Choi JY, 2018).

-El producto fotosensibilizante normalmente es una cumarina (psoraleno) y se encuentra en plantas y frutas como los cítricos (lima, naranja, bergamota, limón, ruda), el apio, la chirivía, la higuera, la hierba de san Juan, las alcaparras, el perejil y la mostaza, entre otros (Harshman J, 2017).

-Es de causa tóxica no inmunológica. Cualquier persona expuesta a suficiente cantidad de cumarina y de radiación solar, desarrollará una fotofitodermatitis.

-La variabilidad clínica depende de la cantidad de fotosensibilizante, la duración de la exposición, el tipo de psoraleno y el método de contacto.

-Se ve en países con elevada exposición solar como la cuenca mediterránea o el sur de Estados Unidos.

-El diagnóstico es clínico y se precisa de un elevado índice de sospecha, dado que, por el desfase de la erupción, el paciente no la relaciona con el contacto con la planta. Es fundamental un interrogatorio dirigido.

-Se debe diferenciar principalmente de la dermatitis alérgica de contacto, las quemaduras, la erupción polimorfolumínica, fotosensibilidad farmacológica, la celulitis o la tiña.



Fitofotodermatitis L57.8; placas eritematoedematosas con vesículas y ampollas que siguen trayactos lineales


Fotofitodermatitis L57.8; lesiones eritematosas y vesiculosas lineales en el hombro a las pocas horas de haber estado escalando y posteriormente haberse expuesto inadvertidamente al sol


Fitofotodermatitis L57.8; placas eritematoedematosas con vesículas, ampollas y erosiones que siguen trayactos lineales


Fitofotodermatitis L57.8; máculas hiperpigmentadas que siguen trayactos lineales. Ausencia de fase inflamatoria

Tratamiento

-La dermatosis cede espontáneamente en una pocas semanas.

-Se suelen aplicar compresas húmedas con suero seguidas de corticoides tópicos de potencia media.

-Se ha de comentar que la clínica puede reaparecer con una nueva exposición (debido a que los pacientes mantienen el mismo trabajo o actividades de ocio). En este caso se recomienda lavarse la piel si se entra en contacto nuevamente con el fotosensibilizante y adoptar medidas de fotoevitación o fotoprotección con cremas que protejan contra los ultravioletas A y B.


TOXICODERMIAS (ERUPCIÓN CUTÁNEA POR FÁRMACOS)

-En las reacciones medicamentosas, la piel es el órgano más frecuentemente implicado, con una prevalencia del 8% según las series (Hoetzenecker W, 2016).

-Su incidencia sigue aumentando debido a la aparición de nuevas moléculas y la existencia de una población polimedicada con el envejecimiento (Carneiro SC, 2011).

-La mayoría son leves y benignas, como la erupción maculopapular, las reacciones eczematosas, el exantema fijo medicamentoso o la urticaria. No obstante, pueden haber reacciones muy graves que pongan en riesgo la vida del paciente como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica o el DRESS (Drug rash with eosinophilia and systemic symtoms) (Young JWS, 2017).

-Su diagnóstico requiere una historia clínica meticulosa sobre la relación temporal entre la introducción del fármaco y la aparición de la erupción. Asimismo, hay que realizar un examen físico completo de piel y mucosas, con descripción de las lesiones iniciales, para ver su progresión y que permita una clasificación morfológica, observando en todo momento si se produce despegamiento epidérmico.

-Se complementará con tests cutáneos (prick test, test del parche y prueba intradérmica) para ratificar el fármaco sospechoso y/o prueba de provocación oral (gold standar) (Papakonstantinou E, 2018). Todas estas pruebas deben hacerse preferiblemente en ambiente hospitalario que disponga de medicación de emergencia, por la posibilidad de reacciones graves. Ahora bien, si el fármaco sospechoso es uno que tiene fácil alternativa o se ha administrado para un proceso que raramente se volverá a repetir, es preferible retirarlo. En dicho caso, es conveniente anotarlo en la historia como probable reacción alérgica al fármaco y de momento no hacer las pruebas de comprobación.

-Se clasifican en confirmadas, por la prueba del parche o un test de provocación oral, probables, cuando se ha identificado el fármaco causante en base a la historia clínica, posibles, clínica consistente pero incapacidad para identificar el fármaco causante, e improbables.

-Ante una toxicodermia aguda, la medida estándar es la supresión inmediata del fármaco sospechoso y sustituirlo por otro fármaco alternativo estructuralmente diferente. Ahora bien, en determinadas situaciones (toxicodermia leve, alternativas peores) o si no fuese posible la retirada (enfermedad grave y/o ausencia de alternativas) podría continuarse el mismo tratamiento bajo una “vigilancia armada” (Trautmann A, 2017). Además, en algunos casos, a pesar de la continuación del tratamiento, la toxicodermia se desvanece en pocos días.


1. Erupción maculopapular (erupción morbiliforme o rash medicamentoso)

-Es la más frecuente (2% de los pacientes hospitalizados).

-Parece estar producida por una reacción de hipersensibilidad tipo IV.

-Entre los fármacos más frecuentemente implicados se encuentran los antibióticos, tuberculostáticos, antiepilépticos y antihipertensivos.

-Cuando un individuo es expuesto por primera vez al fármaco implicado, aparece una erupción retardada a los 5-7 días de la sensibilización. En posteriores exposiciones las lesiones surgen entre las 6 y las 12 primeras horas.

-Se caracteriza por una erupción maculopapular eritematoedematosa (a veces discretamente descamativa o incluso liquenoide) que se distribuye de forma simétrica por tronco y parte proximal de extremidades.

-Las lesiones persisten varios días, no son evanescentes como la urticaria.

-No existe despegamiento epidérmico ni afectación mucosa.

-La afectación sistémica es rara.

-Se debe diferenciar de los exantemas víricos, de la urticaria, de la psoriasis en gotas y del secundarismo luético.



Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de AINEs


Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de quinolonas


Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de amoxicilina

 



Exantema maculopapular L27.0; reacción por hipersensibilidad a medicamentos; erupción maculopapular centrípeta que apareció tras la ingestión de AINEs


Exantema maculopapular L27.0; rash morbiliforme; erupción centrípeta con elementos aislados y confluentes tras la ingestión de sulfamidas

Tratamiento

-Identificación y discontinuación del fármaco implicado por anamnesis y probabilidad

-En casos leves pueden ser suficientes los corticoides tópicos asociados a antihistamínicos orales sedantes

-En casos severos se pueden administrar un curso corto de corticoides sistémicos


2. Exantema fijo medicamentoso

-Reacción cutánea medicamentosa muy relacionada con la administración de fármacos orales como el paracetamol, el ácido acetil-salicílico y los antiinflamatorios no esteroideos. También puede producirlo la pseudoefedrina, los antiepilépticos y antibióticos como el trimetoprim y las tetraciclinas (Jhaj R, 2018, Brahimi N, 2010, Heng YK, 2015).

-Representa el 8,4% de las reacciones adversas por fármacos (Jhaj R, 2018).

-Se cree que en su patogenia tienen un papel relevante las células T memoria residentes en la piel.

-Se presenta como una mácula o placa eritematosa bien delimitada, habitualmente solitaria (en ocasiones pueden ser varias lesiones), de centro más pigmentado, que puede afectar piel o mucosas (más frecuentemente zonas acras como genitales y los labios en varones, o manos o pies en mujeres) (Brahimi N, 2010).

-Puede evolucionar a ampollas o erosiones.

-Causa prurito o escozor.

-Característicamente recidiva siempre en la misma localización tras una nueva administración del fármaco desencadenante.

-Las lesiones aparecen a partir de los 30 minutos de la exposición hasta las 2 días después (Jhaj R, 2018, Brahimi N, 2010).

-No suele asociarse a alteraciones sistémicas y al retirar la medicación suelen dejan una zona de hiperpigmentación postinflamatoria

-Se debe diferenciar de otras lesiones circulares que evolucionan a vesículas o ampollas como el eczema numular, el impétigo o las picaduras. Por su localización y carácter recidivante se debe diferenciar del herpes simple.



Exantema fijo medicamentoso L72.1; erupción fija por fármacos; mácula eritematosa recidivante, con despegamiento epidérmico y erosión, en pene, por doxiciclina


Exantema fijo medicamentoso L72.1; macula eritematosa bien delimitada, de centro más pigmentado, recidivante, por AINEs, localizada en axila


Exantema fijo medicamentoso L72.1; erupción fija por fármacos; macula eritematosa circular recidivante, en mucosa y piel de los labios


Exantema fijo medicamentoso L72.1; diversas máculas eritematosas, de centro más pigmentado, bien delimitadas, recidivantes en nalgas, por sulfamidas

Tratamiento

-Evitar la medicación identificada como causa del eritema fijo, así como la aplicación de corticoides tópicos en casos de sintomatología asociada como prurito


3. Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET, síndrome de Lyell)

-Son toxicodermias graves que pueden comprometer la vida del paciente (Gerull R, 2011) (ver también tema 08 “Lesiones vesiculosas y ampollosas”).

-Se inicia en forma de máculas o maculopápulas aisladas y confluentes, de centro violáceo (“pseudodiana”), en región preesternal, cara, palmas y plantas que rápidamente, por necrosis epidérmica, dan lugar a ampollas que se rompen fácilmente y dan lugar a grandes áreas de despegamiento epidérmico.

-Las mucosas se afectan en más del 90% de los casos (oral, genital y ocular).

-Se consideran los extremos de un mismo espectro de reacciones cutáneas epidermolíticas severas. Cuando la afectación es menor del 10% de la superficie corporal la denominamos síndrome de Stevens-Johnson y cuando esta afectación es superior al 30% hablamos de síndrome de Lyell, mientras que si el despegamiento epidérmico se sitúa entre 11 y el 30% será un síndrome overlap (Hoetzenecker W, 2016).

-El pronóstico depende de la superficie cutánea despegada (mortalidad del 1 al 35%) (Miliszewski MA, 2016). Son factores de mal pronóstico la existencia de alteraciones analíticas como la neutropenia y la presencia de insuficiencia renal y el grado de la misma (Lee TH, 2018).

-En el 50% de los pacientes que sobreviven quedan secuelas como la hiper/hipopigmentación cutánea, la distrofia ungueal y las complicaciones oculares.

-Los fármacos más comúnmente implicados varían según las series. En unas se ha culpado al alopurinol (OR 24.5; 6 casos/100.000 nuevos usuarios), antibióticos, en especial sulfamidas, AINEs como los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (OR 24.19; 1.9/100,000 nuevos usuarios) y la familia oxicam. También se relaciona con los antiepilépticos (carbamacepina, fenitoína y lamotrigina), los inhibidores de la bomba de protones (0.2/100,000 nuevos usuarios), la fluoxetina, la mirtazapina, los 5-aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalamina) (4.3/100.000 nuevos usuarios). En otros no se ha encontrado asociación entre el síndrome de Stevens-Johnson – NET con oxicams, benzodiacepinas, citalopram, sertralina, paroxetina, venlafaxina, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa con 100,000 nuevos usuarios (Frey N, 2018).

-Existe una susceptibilidad genética a este tipo de reacciones en relación con el HLA (Phillips EJ, 2018).

-Otros factores de riesgo implicados son antecedente de neoplasias, radioterapia o una enfermedad infecciosa reciente.

-Se debe diferenciar de otras toxicodermias, del eritema multiforme severo, pénfigo, penfigoide, síndrome de la piel escaldada estafilocócica.



Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; máculas eritematosas de centro violáceo, en forma de "pseudiana" y distribución generalizada


Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; máculas eritematosas de centro violáceo y distribución generalizada


Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; erosiones y costras en mucosa oral y labios


Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; erosiones en mucosa del glande. Aparición aguda


Síndrome de Stevens-Johnson L51.1; máculas eritematosas dispersas cubiertas de ampollas fláccidas por despegamiento epidérmico.. Aparición aguda


Necrolisis epidermica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; máculas eritematosas y ampollas generalizadas por despegamiento epidérmico, con afectación de mas del 20% de la superficie corporal. Aparición aguda en relación con la ingesta de sufamidas.


Necrólisis epidérmica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; máculas eritematosas y erosiones por despegamiento epidérmico (signo de Nickolsky +)


Necrólisis epidérmica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; erosiones y costras en labios y mucosa oral


Necrólisis epidérmica tóxica L51.2; síndrome de Lyell; máculas eritematosas y erosiones por despegamiento epitelial en sábana que afectan más del 30% de la superficie corporal

Tratamiento

-Ante la sospecha de un síndrome de Stevens-Johson o un síndrome de Lyell se debe retirar inmediatamente el fármaco sospechoso y remitir el paciente a urgencias. Los pacientes deben recibir curas de un gran quemado con reposición de líquidos y electrolitos y curas tópicas especializadas


4. Reacción medicamentosa con eosinofília y síntomas sistémicos (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms “DRESS”)

-Reacción grave de hipersensibilidad a fármacos, multiorgánica, favorecida por determinados HLA y mediada por células T (Chen CB, 2018).

-Relacionado más frecuentemente con antiepilépticos (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina), pero también con dapsona, salazopirinas, alopurinol y antivirales (Cuestas D, 2018; Behera SK, 2018).

-Se postula que la reactivación de virus de la familia Herpes y otros virus puede estar involucrada.

-La tríada diagnóstica es fiebre, rash cutáneo y eosinofilia. A ella se añaden adenopatías (70%), hepatitis (70%), nefropatía (11%). También destacan alteraciones analíticas con ALT superior a 1000 U/L, leucocitosis con linfocitosis atípica, eosinofilia absoluta mayor de 500/L y aumento de creatinina en más de 0.5 mg/dl (Wolfson AR, 2018; Behera SK, 2018).

-Se manifiesta como pápulas o placas eritematosas que pueden ser pruriginosas y confluentes. Inicialmente se afecta la zona periorbital y facial, y desde allí se extienden de forma simétrica al tronco y las extremidades.

-Rara vez se afectan las mucosas.

-Se debe diferenciar del exantema maculopapular y del síndrome de Stevens-Johnson.

 



Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos L27.3; rash eritematoso progresivo de  predominio en pliegues asociado a eosinofilia y daño hepático, por carbamacepina

Tratamiento

-Detectar y evitar el fármaco implicado en esta reacción y administrar corticoides sistémicos de forma precoz.


5. Pustulosis aguda exantemática generalizada

-Erupción cutánea pustulosa de causa medicamentosa donde las penicilinas, la azitromicina, el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos son los principales agentes implicados.

-Como en el resto de reacciones por hipersensibilidad a fármacos, existe una predisposición genética a este tipo de reacciones de hipersensibilidad (mutaciones en el gen CARD14 e IL36RN) (Podlipnik S, 2018), mediada por células T y neutrófilos.

-Se caracteriza por la aparición brusca de cientos de pústulas estériles, no foliculares, de predominio en flexuras sobre una piel de color eritematoso intenso con edema (Szatkowski J, 2015).

-Puede asociarse a fiebre de más de 38 grados con leucocitosis y linfadenopatías.

-La afectación sistémica es rara, aunque puede detectarse una insuficiencia renal leve o una hipertransaminasemia.

-Se debe diferenciar de la psoriasis pustulosa, la vasculitis pustulosa y la candidiasis.



Pustulosis exantemática aguda generalizada L27.0; miles de pústulas sobre piel eritematosa por hipersensibilidad a paracetamol. Afectación del tronco


Pustulosis exantemática aguda generalizada L27.0; miles de pústulas sobre piel eritematosa por hipersensibilidad a paracetamol. Localización axilar


Pustulosis exantemática aguda generalizada L27.0; cientos de pústulas sobre piel eritematosa por hipersensibilidad a amoxicilina. Localización axilar


Pustulosis exantemática aguda generalizada L27.0; reacción grave por hipersensibilidad a amoxicilina

Tratamiento

-La erupción suele resolverse rápidamente en 1-3 días, tras retirar el fármaco responsable y añadir un corticoide tópico potente como el clobetasol (Kley C, 2017), dejando un collarete descamativo característico.


URTICARIA Y ANGIOEDEMA

-La urticaria se caracteriza por pápulas y placas eritematoedematosas y evanescentes (habones de menos de 24h de duración) asociados a prurito. En cerca del 30% de los casos va asociado a angioedema, que también puede ser aislado, sin urticaria.

-Prevalencia del 20% en algún momento de la vida (Radonjic-Hoesli S, 2018).

-Los habones de la urticaria se producen por liberación de histamina y otras citocinas contenidas en el interior de los gránulos de los mastocitos, ya sea por una causa alérgica (mediada por IgE) o no alérgica.

-La liberación de histamina favorece un aumento de la permeabilidad vascular que produce un edema intersticial, bien delimitado, en la piel y rodeado de eritema, que es reabsorbido en menos de 24 horas, sin dejar ninguna secuela.

-Según el tiempo de duración se clasifican en urticaria aguda (de menos de 6 semanas), donde suelen estar implicados alérgenos externos como alimentos, fármacos o algunos virus (Sabroe RA, 2014), y urticaria crónica, cuando la duración es superior a 6 semanas, de forma continuada o intermitente. Éstas estas se subdividen en espontáneas e inducibles (o urticarias físicas).

-Las urticarias crónicas inducibles (UCI) normalmente son provocadas por estímulos físicos como el roce o rascado de la piel conocida como dermografismo o urticaria facticia. Es la forma más frecuente y se caracteriza por habones lineales en la zona del roce, de pocos minutos de duración. También pertenecen a este grupo la urticaria colinérgica, desencadenada por el calor, el sudor, el ejercicio o el estrés y manifestada en forma de pequeños habones dispersos que duran 30-60’. Otros ejemplos son la urticaria solar, que aparece de forma limitada en zonas fotoexpuestas, a los pocos minutos de exponerse al sol, la urticaria por frío (urticaria a frigore), por presión retardada, la urticaria de contacto (normalmente a proteínas de la carne) y la acuagénica (por el agua) (Abajian M, 2014).

-La mayoría de casos de urticaria crónica espontánea son idiopáticos, por lo que no se precisa realizar tests alérgicos, a menos que excepcionalmente una historia detallada permita sospechar alguna causa. Un 30-40% de estos casos son de causa autoinmune por autoanticuerpos anti-FcRεI o anti-IgE (Du Thanh A, 2014). También existen factores ambientales que pueden desencadenar un brote de urticaria crónica como el estrés, infecciones o ciertos medicamentos (principalmente antiinflamatorios no esteroideos).

-En algunos casos la urticaria se asocia a síntomas sistémicos como artralgias, cefalea, disnea, molestias gastrointestinales o sensación de palpitaciones.

-El angioedema es un edema más profundo (dermis profunda, tejido celular subcutáneo o membranas mucosas), bien delimitado, ligeramente rosado o eritematoso y de evolución más lenta pudiendo persistir durante días.

-Clínicamente se manifiesta por hinchazón transitoria de los labios o los párpados, ligeramente asimétrico, o de los tejidos blandos de las manos o los antebrazos. También puede causar edema transitorio escrotal o comprometer la cavidad oral y la laringe (lo que puede comprometer la vida del paciente) o la cavidad abdominal (simulando un abdomen agudo) (Depetri F, 2018).

-Usualmente forma parte de la urticaria aguda o crónica y se trata como tal.

-Además, puede estar desencadenado o empeorado por factores físicos (frío, calor o ejercicio, etc.) y por fármacos (especialmente aspirina, AINEs, morfina, antibióticos) (Boccon-Gibod I, 2014). Del 3-5% de los que reciben inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE-I) desarrollaran un angioedema en el curso del tratamiento (Spickett G, 2014).

-Excepcionalmente es familiar y hereditario, por déficit congénito del inhibidor de la C1-estearasa, lo que hace que la vía del complemento se desencadene por mínimos estímulos, con la consiguiente inflamación y el edema (Depetri F, 2018).

-Suele acompañarse más de dolor o escozor que de picor.

-En caso de angioedema es importante valorar la afectación de faringe o laringe debido a la posibilidad de compromiso de la vía aérea, con riesgo para la vida del paciente.

-Debe diferenciarse de los exantemas medicamentosos, más persistentes, de la urticaria vasculitis, más prolongada y de tinte purpúrico, y de las picaduras, de distribución más localizada y errática y con lesiones que duran 5-10 días.



Urticaria aguda común L50.9; pápulas y placas eritematoedematosas, evanescentes, de distribucion generalizada


Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada


Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, sin descamación superficial ni vesículas ni exudación, de distribución diseminada


Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada


Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada


Urticaria aguda común L50.9; pápulas eritematoedematosas evanescentes, de distribución diseminada


Dermografismo L50.3; urticaria fisica, UCI, urticaria crónica inducible; lesiones urticariformes que aparecen en las zonas de rascado, de 15-20 minutos de duración


Dermografismo y urticaria colinérgica L50.3 y L50.5; UCI, urticarias crónicas inducibles, urticarias físicas; placas ertematoedematosas lineales, evanescentes, que aparecen en las zonas de rascado, junto con pápulas de 3-4 mm que aparecen tras el ejercicio o el estrés, de 15-20 minutos de duración


Urticaria colinérgica L50.5; UCI; urticaria crónica inducible, urticaria físicas; pápulas eritematosas de 3-4 mm que aparecen tras el ejercicio o el estrés, de 15-20 minutos de duración


Urticaria solar L56.3; UCI, urticaria física; pápulas y placas eritematoedematosas que aparecen en áreas fotoexpuestas a los pocos minutos de exponerse al sol y desaparecen en una media hora


Urticaria solar L56.3; UCI, urticaria física; pápulas y placas eritematoedematosas que aparecen en áreas fotoexpuestas a los pocos minutos de exponerse al sol y desaparecen en una media hora


Urticaria aguda común L50.9; urticaria figurada, pápulas y placas anulares, eritematoedematosas, evanescentes, de distribucion generalizada


Urticaria aguda común L50.9; urticaria figurada, pápulas y placas eritematoedematosas, evanescentes, de borde geográfico y distribucion generalizada


Angioedema T78.3; edema evanescente de párpados de varias horas de evolución. Puede asociarse a urticaria o ser aislado


Angioedema T78.3; edema evanescente de párpados de varias horas de evolución. Puede asociarse a urticaria o ser aislado

Tratamiento

-El objetivo es el control completo de la sintomatología de la forma más rápida y segura posible, y evitar los posibles desencadenantes (Radonjic-Hoesli S, 2018).

-El tratamiento de primera línea de la urticaria son los antihistamínicos no sedantes a dosis de ficha técnica (1 comprimido al día). Cuando no existe mejoría al cabo de 7-10 días, se debe aumentar la posología de forma progresiva hasta cuadruplicar la dosis (Du Thanh A, 2014; Perera E, 2014; Antia C, 2018). Los corticoides deberían utilizarse por períodos cortos y en dosis rápidamente decrecientes, aunque pueden producir un efecto rebote.

-Los pacientes que no responden a antihistamínicos pueden ser tratados con omalizumab, ciclosporina o montelukast (Giménez Arnau AM, 2018; Antia C, 2018). Es preferible evitar los corticoides por la posibilidad de efecto rebote y sus efectos secundarios a largo plazo. Omalizumab es un anticuerpo anti-inmunoglobulina E bien tolerado y eficaz. Se inicia con una dosis de 300 mg cada 4 semanas y que posteriormente se reducen a 150 mg de mantenimiento, presentando un perfil de beneficio-riesgo superior a ciclosporina (nefrotoxicidad, hipertensión, inmunosupresión) o montelukast (menos efectivo).


VASCULITIS

-Son un grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común una inflamación de vasos de pequeño, mediano o gran calibre, pudiendo asociarse a afectación sistémica, sobre todo renal o pulmonar (ver también tema 18. "Manifestaciones cutáneas de las enfermedades internas").

-Las que afectan la piel son las vasculitis de vasos de pequeño tamaño, como las vasculitis leucocitoclásticas, las asociadas a enfermedades del colágeno, las vasculitis por crioglobulinas y la púrpura de Schönlein-Henoch; y las vasculitis de vasos de mediano calibre como granulomatosis con poliangeitis (anteriormente enfermedad de Wegener), la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (anteriormente enfermedad de Chug-Strauss), la poliangeitis microscópica y la poliarteritis nodosa clásica (Miller A, 2010).

-La vasculitis leucocitoclástica o vasculitis por hipersensibilidad, es una vasculitis de pequeño vaso (sobre todo de las vénulas postcapilares dérmicas), causada por depósito de inmunocomplejos en la pared de los vasos, activación del complemento, reclutamiento de neutrófilos y posterior extravasación hemática y necrosis fibrinoide (Micheletti RG, 2015).

-Su incidencia es de alrededor de 4,5/100.000/año, siendo el 50-80% de las mismas idiopáticas (Arora A, 2014). En el resto se encuentran factores desencadenantes como infecciones (de vías respiratorias por estreptococo, Mycobacterium, virus hepatitis B, virus hepatitis C, estafilococo aureus, clamidia, neisseria, VIH) y fármacos (betalactámicos, eritromicina, clindamicina, vancomicina, furosemida, alopurinol, antiinflamatorios no esteroideos, tiazidas). También se ha asociado a neoplasias y enfermedades inflamatorias (Baigrie D, 2017).

-La clínica típica de una vasculitis leucocitoclástica consiste en máculas y pápulas purpúricas (púrpura palpable) en extremidades inferiores, que suele ser asintomática o producir picor o escozor. También pueden evidenciarse vesículas, ampollas, pústulas, úlceras o livedo reticularis y rara vez afecta el abdomen o la parte acra de las extremidades superiores.

-Las lesiones suelen aparecer a la semana de la exposición al desencadenante y la resolución es espontánea en el 90% de los casos en semanas o meses.

-También puede asociarse a una colagenosis (lupus eritematoso, dermatomiositis, esclerodermia, artritis reumatoide), en cuyo caso suele seguir el curso de la misma.

-En un pequeño porcentaje de casos, la actividad de la vasculitis se mantiene de forma crónica durante años sin una causa aparente.

-La afectación extracutánea puede verse hasta en el 30% de los casos en forma de artralgias, febrícula, malestar general o mialgias, aún estando limitada a la piel.

-Las vasculitis leucocitoclásticas en el niño suelen ser multiorgánicas y más graves. Las que se dan con más frecuencia son la púrpura de Schonlein-Henöch (IgA+) y la enfermedad de Kawasaki, que afecta vasos de mediano calibre (Barut K, 2016).

-Ante una púrpura palpable es preciso realizar una historia clínica detallada por aparatos y sistemas (preguntando por sintomatología articular, digestiva, respiratoria, neurológica, presencia de síndrome de Raynaud). Debe practicarse una biopsia cutánea con inmunofluorescencia directa, para valorar el tipo de vaso afecto y las inmunoglobulinas depositadas, y realizar una analítica de sangre (velocidad de sedimentación glomerular, hemograma, bioquímica, función hepática y renal, anticuerpos antinucleares y anticitoplasma de neutrófilo) y de orina, para descartar una vasculitis sistémica y determinar el alcance de la misma (Baigrie D, 2017).

-Debe diferenciarse de las púrpuras de otras causas (déficit plaquetario o de otros factores de la coagulación, alteraciones en la fragilidad capilar por uso de corticoides o exposición solar crónica, envejecimiento o alteraciones estructurales de la pared capilar), endocarditis infecciosa, toxicodermia, dermatitis de estasis, capilaritis.



Vasculitis leucocitoclástica L95.9; máculas y pápulas purpúricas (púrpura palpable) en extremidades inferiores


Vasculitis leucocitoclástica L95.9; máculas y pápulas purpúricas (púrpura palpable) en extremidades inferiores


Vasculitis leucocitoclástica L95.9; máculas y pápulas purpúricas (púrpura palpable) y ampollas hemorrágicas en extremidades inferiores


Vasculitis leucocitoclástica L95.9; detalle


Vasculitis leucocitoclástica L95.9; máculas y pápulas purpúricas en piernas


Vasculitis leucocitoclástica L95.9; maculopápulas prupúricas (púrpura palpable) en extremidades inferiores

Tratamiento

-El tratamiento en la mayor parte de casos de vasculitis de pequeño vaso se centra en encontrar un posible desencadenante (medida útil sobre todo en el caso de infecciones o fármacos), así como la elevación de las piernas, reposo relativo, medidas de compresión y antihistamínicos o fomentos secantes en el caso de lesiones vesiculosas o ulceradas.

-En casos crónicos idiopáticos limitados a la piel está indicado el uso de colchicina o sulfona, aunque en ocasiones las lesiones vuelven a brotar al retirar el fármaco (Sunderkötter C, 2005).

-Los casos más severos de vasculitis requieren el uso de corticoides sistémicos a dosis altas (1mg/kg/día) junto con estrategias inmunosupresoras y ahorradoras de corticoides como el metotrexato, la azatioprina, la ciclofosfamida, el micofenolato o los fármacos biológicos (Baigrie D, 2017).


PANICULITIS

-En este grupo se engloban las enfermedades inflamatorias del panículo adiposo (grasa subcutánea) con etiología y pronóstico variados, aunque clínicamente muy similares (nódulos eritematosos, subcutáneos y dolorosos de predominio en las piernas) (Velter C, 2016; Wick MR, 2017). Representan un reto diagnóstico y en la mayoría de ocasiones sólo pueden diferenciarse mediante biopsia. Según el resultado de la misma se clasifican en septales (cuando el infiltrado se centra en los septos fibrosos que separan lobulillos de la grasa subcutánea) y lobulillares (cuando el infiltrado predomina en los lóbulos de adipocitos) (ver también tema 18. "Manifestaciones cutáneas de las enfermedades internas").

-Entre las primeras destacan el eritema nodoso, la morfea profunda y la paniculitis esclerosante (placa indurada y dolorosa en el tercio distal de las piernas de una paciente con insuficiencia venosa profunda).

-Entre las lobulillares, el eritema indurado de Bazin (nódulos en la parte posterior de las piernas, evolución crónica y supurativa, en pacientes con test de Mantoux positivo; cura con tuberculostáticos), la paniculitis lúpica (una o pocas placas induradas en extremidades, dolorosas, que dejan atrofia, junto con lesiones típicas de lupus eritematoso en superficie o en otras localizaciones; muy similar al linfoma T subcutáneo), la paniculitis pancreática (nódulos supurativos en la región pretibial en el curso de una pancreatitis o un carcinoma de páncreas debido a las enzimas pancreáticas liberadas que producen necrosis de la grasa, asociada a poliserositis).


Eritema nodoso

-Es la paniculitis más frecuente (5-25 casos por 100.000 habitantes y año) (Castellano JA, 2013).

-Se presenta típicamente en la segunda o tercera década y es más común en mujeres (Blake T, 2014).

-Consiste en un proceso de base inmunológica mediado por anticuerpos, inmunocomplejos y activación del complemento que tienen en común una paniculitis septal aguda o granulomatosa.

-Aproximadamente la mitad de los casos son idiopáticos, asociándose en el resto a procesos infecciosos (de vía respiratoria alta por estreptococo beta-hemolítico de tipo A, intestinales por Salmonella, Shigella o Campylobacter o tuberculosis), fármacos (betalactámicos, sulfamidas, AINEs), cambios hormonales (terapia anticonceptiva y embarazo), enfermedades autoinmunes (sarcoidosis, síndrome de Behçet, lupus, dermatomiositis, esclerodermia), enfermedad inflamatoria crónica intestinal (Crohn o colitis ulcerosa) o neoplasias (leucemia o linfoma) (Passarini B, 2013; Castellano JA, 2013; Blake T, 2014).

-Se manifiesta como placas o nódulos subcutáneos, eritematosos, dolorosos y mal definidos que cursan a brotes.

-Miden de 1 a 5 cm, están sobreelevados y calientes, predominan en la zona pretibial y se disponen de forma más o menos simétrica.

-Se puede asociar a sintomatología general en forma de artralgias, fiebre, malestar general o cefalea.

-Al evolucionar adoptan un aspecto equimótico en unas 3-6 semanas y posteriormente regresan de forma espontánea.

-En caso de eritema nodoso idiopático o por infecciones estreptocócicas de repetición se pueden producir recidivas.

-El diagnóstico del eritema nodoso típico se basa en la clínica. Para el resto de paniculitis se debe realizar estudio anatomopatológico.

-Por otra parte, además de la historia (antecedentes de infección de vía respiratoria alta, presencia de artralgias, diarreas, embarazo, ingesta de fármacos, fiebre), se deberán realizar estudios complementarios para determinar la causa (analítica de sangre con hemograma, títulos de antiestreptolisina), radiografía de tórax y test de Mantoux que se complementarán con otros estudios que sugiera la historia.

Se debe diferenciar de otras paniculitis como el eritema indurado de Bazin o la paniculitis pancreática, pero también de las reacciones intensas a picaduras y la celulitis.



Eritema nodoso L52; nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados prominantemente en región pretibial


Eritema nodoso L52; nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados en región pretibial


Eritema nodoso L52; placas formadas por confluencia de nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos localizados en región pretibial


Nódulo de eritema nodoso en la rodilla L52. La profundidad de los nódulos se aprecia mediante la palpación haciendo pinza entre los dedos


Eritema nodoso L52, nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos, localizados en región pretibial


Eritema nodoso L52. Detalle de la imagen anterior. En ocasiones las placas tienen un aspecto contusiforme


Eritema nodoso L52; placas formadas por confluencia de nódulos eritematosos, dolorosos, subcutáneos, localizados en región pretibial

Tratamiento

-Identificar los posibles agentes causales y tratarlos. De esta forma, se trataría con tuberculostáticos en caso de eritema nodoso reactivo a Mycobacterium tuberculosis, penicilina si el frotis es positivo en el eritema nodoso postestreptocócico, corticoides e inmunosupresores clásicos o biológicos en caso de enfermedad inflamatoria intestinal.

-Como tratamiento sintomático se recomienda reposo relativo con las piernas elevadas, y medidas compresivas, como las medias de compresión media, en ciertos casos (Leung AKC, 2018; Golisch KB, 2017).

-Para el dolor y la inflamación se recomiendan los antiinflamatorios no esteroideos (ácido acetil salicílico 500 mg/8h, indometacina 100-150 mg/24h o naproxeno 500-1000 mg/24h).

-En casos resistentes puede ensayarse el yoduro potásico en solución saturada (2-10 gotas/8h) o comprimidos (300 mg/8h) (Sehrawat M, 2018), con el que suele ser evidente la mejoría en 2 semanas. Como efecto secundario, produce un sabor amargo o metálico, que puede contrarrestarse diluyéndolo en zumos ácidos de frutas o bebidas carbonatadas.


Bibliografía

-Sarhane KA, Ibrahim A, Fagan SP, Goverman J. Phytophotodermatitis. Eplasty. 2013; 13:ic57.

-Harshman J, Quan Y, Hsiang D. Phytophotodermatitis: Rash with many faces. Can Fam Physician. 2017; 63:938-940.

-Son JH, Jin H, You HS, Shim WH, Kim JM, Kim GW, Kim HS, Ko HC, Kim MB, Kim BS. Five Cases of Phytophotodermatitis Caused by Fig Leaves and Relevant Literature Review. Ann Dermatol. 2017; 29:86-90.

-Choi JY, Hwang S, Lee SH, Oh SH. Asymptomatic Hyperpigmentation without Preceding Inflammation as a Clinical Feature of Citrus Fruits-Induced Phytophotodermatitis. Ann Dermatol. 2018; 30:75-78.

Hoetzenecker W, Nägeli M, Mehra ET, et al. Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol. 2016; 38:75-86.

-Carneiro SC, Azevedo-e-Silva MC, Ramos-e-Silva M. Drug eruptions in the elderly. Clin Dermatol. 2011; 29:43-8.

-Young JWS, Shear NH. Cutaneous Drug Reactions in the Elderly. Drugs Aging. 2017; 34:655-672.

-Papakonstantinou E, Müller S, Röhrbein JH, Wieczorek D, Kapp A, Jakob T, Wedi B. Generalized reactions during skin testing with clindamycin in drug hypersensitivity: a report of 3 cases and review of the literature. Contact Dermatitis. 2018; 78:274-280.

-Trautmann A, Benoit S, Goebeler M, Stoevesandt J. "Treating Through" Decision and Follow-up in Antibiotic Therapy-Associated Exanthemas. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5:1650-1656.

-Brahimi N, Routier E, Raison-Peyron N, Tronquoy AF, Pouget-Jasson C, Amarger S, Machet L, Amsler E, Claeys A, Sassolas B, Leroy D, Grange A, Dupuy A, Cordel N, Bonnetblanc JM, Milpied B, Doutre MS, Guinnepain MT, Barbaud A, Chosidow O, Roujeau JC, Lebrun-Vignes B, Descamps V. A three-year-analysis of fixed drug eruptions in hospital settings in France. Eur J Dermatol. 2010; 20:461-4.

-Jhaj R, Chaudhary D, Asati D, Sadasivam B. Fixed-drug Eruptions: What can we Learn from a Case Series? Indian J Dermatol. 2018; 63:332-337

-Heng YK, Yew YW, Lim DS, Lim YL. An update of fixed drug eruptions in Singapore. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29:1539-44.

-Heng YK, Yew YW, Lim DS, Lim YL. An update of fixed drug eruptions in Singapore. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015; 29:1539-44.

-Gerull R, Nelle M, Schaible T. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: a review. Crit Care Med. 2011; 39:1521-32.

-Frey N, Bodmer M, Bircher A, Jick SS, Meier CR, Spoendlin J. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Association with Commonly Prescribed Drugs in Outpatient Care Other than Anti-Epileptic Drugs and Antibiotics: A Population-Based Case-Control Study. Drug Saf. 2018. doi: 10.1007/s40264-018-0711-x.

-Phillips EJ, Sukasem C, Whirl-Carrillo M, Müller DJ, Dunnenberger HM, Chantratita W, Goldspiel B, Chen YT, Carleton BC, George AL Jr, Mushiroda T, Klein T, Gammal RS, Pirmohamed M. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for HLA Genotype and Use of Carbamazepine and Oxcarbazepine: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther. 2018; 103:574-581.

-Lee TH, Lee CC, Ng CY, Chang MY, Chang SW, Fan PC, Chung WH, Tian YC, Chen YC, Chang CH. The influence of acute kidney injury on the outcome of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: The prognostic value of KDIGO staging. PLoS One. 2018; 13:e0203642.

-Miliszewski MA, Kirchhof MG, Sikora S, Papp A, Dutz JP. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Analysis of Triggers and Implications for Improving Prevention. Am J Med. 2016; 129:1221-1225.

-Chen CB, Abe R, Pan RY, Wang CW, Hung SI, Tsai YG, Chung WH. An Updated Review of the Molecular Mechanisms in Drug Hypersensitivity. J Immunol Res. 2018 Feb 13;2018:6431694. doi: 10.1155/2018/6431694.

-Cuestas D, Forero Y, Galvis I, Peñaranda E, Cortes C, Motta A, Mora S, Pérez C, Velasquez O, Puentes J. Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS) and multiple organ dysfunction syndrome (MODS): one more reason for a new effective treatment against leishmaniasis. Int J Dermatol. 2018. doi: 10.1111/ijd.14126.

-Behera SK, Das S, Xavier AS, Selvarajan S. DRESS syndrome: a detailed insight. Hosp Pract (1995). 2018; 46:152-162.

-Wolfson AR, Zhou L, Li Y, Phadke NA, Chow OA, Blumenthal KG. Drug Rash Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) Syndrome Identified in the Electronic Health Record Allergy Module. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018. pii: S2213-2198(18)30548-8.

-Podlipnik S, Castellanos-Moreira R, Florez-Enrich H, Arostegui JI, Mascaró JM Jr. Acute generalized exanthematous pustulosis and polyarthritis associated with a novel CARD14 mutation. Australas J Dermatol. 2018; 59:e70-e73.

-Szatkowski J, Schwartz RA. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update. J Am Acad Dermatol. 2015; 73:843-8.

-Kley C, Murer C, Maul JT, Meier B, Anzengruber F, Navarini AA. Rapid Involution of Pustules during Topical Steroid Treatment of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis. Case Rep Dermatol. 2017; 9:135-139.

-Radonjic-Hoesli S, Hofmeier KS, Micaletto S, Schmid-grendelmeier P, Bircher A, Simon D. Urticaria and Angioedema: an Update on Classification and Pathogenesis. Clin Rev Allergy Immunol. 2018; 54:88-101.

-Sabroe RA. Acute urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2014; 34:11-21.

-Abajian M, Schoepke N, Altrichter S, Zuberbier T, Maurer M. Physical urticarias and cholinergic urticaria. Immunol Allergy Clin North Am. 2014; 34:73-88.

-Du Thanh A. . Ann Dermatol Venereol. 2014; 141 Suppl 3:S570-99.

-Depetri F, Tedeschi A, Cugno M. Angioedema and emergency medicine: From pathophysiology to diagnosis and treatment. Eur J Intern Med. 2018 Sep 13. pii: S0953-6205(18)30365-0

-Spickett G. Urticaria and angioedema. J R Coll Physicians Edinb. 2014; 44:50-4.

-Perera E, Sinclair R. Evaluation, diagnosis and management of chronic urticaria. Aust Fam Physician. 2014; 43:621-5.

-Antia C, Baquerizo K, Korman A, Alikhan A, Bernstein JA. Urticaria: A comprehensive review: Treatment of chronic urticaria, special populations, and disease outcomes. J Am Acad Dermatol. 2018; 79:617-633.

-Giménez Arnau AM, Valero Santiago A, Bartra Tomás J, Jáuregui Presa I, Labrador-Horrillo M, Miquel Miquel FJ, Ortiz de Frutos J, Sastre J, Silvestre Salvador FJ, Ferrer Puga M. Therapeutic strategy according to the differing patient response profiles to omalizumab in chronic spontaneous urticaria. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018 Sep 17:0. doi: 10.18176/jiaci.0323.

-Miller A, Chan M, Wiik A, Misbah SA, Luqmani RA. An approach to the diagnosis and management of systemic vasculitis. Clin Exp Immunol. 2010; 160:143-60.

-Micheletti RG, Werth VP. Small vessel vasculitis of the skin. Rheum Dis Clin North Am. 2015; 41:21-32.

-Sunderkötter C, Bonsmann G, Sindrilaru A, Luger T. Management of leukocytoclastic vasculitis. J Dermatolog Treat. 2005; 16:193-206.

-Arora A, Wetter DA, Gonzalez-Santiago TM, Davis MD, Lohse CM. Incidence of leukocytoclastic vasculitis, 1996 to 2010: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 2014; 89:1515-24.

-Baigrie D, Crane JS. Leukocytoclastic Vasculitis (Hypersensitivity Vasculitis). StatPearls Publishing; 2018 Jan-.2018 Feb 17.

-Barut K, Sahin S, Kasapcopur O. Pediatric vasculitis. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28:29-38.

 -Velter C, Lipsker D. Panniculites cutanées. Rev Med Interne. 2016; 37:743-750.

-Wick MR. Panniculitis: A summary. Semin Diagn Pathol. 2017; 34:261-272.

-Blake T, Manahan M, Rodins K. Erythema nodosum - a review of an uncommon panniculitis. Dermatol Online J. 2014; 20:22376.

-Passarini B, Infusino SD. Erythema nodosum. G Ital Dermatol Venereol. 2013; 148:413-7.

-Leung AKC, Leong KF, Lam JM. Erythema nodosum. World J Pediatr. 2018. doi: 10.1007/s12519-018-0191-1.

-Golisch KB, Gottesman SP, Segal RJ. Compression stockings as an effective treatment for erythema nodosum: Case series. Int J Womens Dermatol. 2017; 3:231-233.

-Sehrawat M, Dixit N, Sardana K, Malhotra P. Exploring the combination of SSKI and topical heparin in a case of erythema nodosum migrans. Dermatol Ther. 2018; 31:e12610.